Ⅰ 怎样写小孩皮肤过敏的病历证明
姓名,性别,年龄,就诊时间,主诉,诊断,结论,方药,疗程,结果,主治医师签名,年月日。
Ⅱ 用病历格式写作文
1. 谁能给我一份病历范文啊,3000字以上的,急
1)一般项目: 籍贯(须写明省、市或县别)、入院日期:急症或重症应注明时刻。
均应填年月日 病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。 2)主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
3)现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。
●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。 4) 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。
电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏, 写为“对青霉素过敏” 5). 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示: 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述 例如: 16 3~4 30~32 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。 ●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁 *** 史。
6)家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。 注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。
7)体格检查 ●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖); *** 和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。 ●皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
2. 住院病历书写的范文
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:。
入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态: *** 正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、 *** 等异常声音。
气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
*** :大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。
脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和 *** 反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气。
3. 什么是病历体式作文(附:例文)快
病历报告体.这是用医生给病人写病历的形式,写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖,语言幽默风趣,结构不拘一格.针砭时弊可用它,揭露内幕可用它,抒发胸臆也可用它.不过,如果考试要用这种体式,平时要多加练习,因为病历毕竟离我们学生生活太远.王小成的病历报告姓名:王小成 性别:男职业:学生 病例:缺心眼子一家长诉说:5岁.一天下午,妈妈给王小成一个又大又红的苹果,同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果,但忘了带,他答应第二天带来,病人把苹果给了那个同学.第二天,病人去要大瓷猫,但人家说没那回事,还将病人揍了一顿.诊断:典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.意见:家长要多给孩子传授深奥的涉世之术,鉴于病人幼小,可先教些基本的见风驶舵之法.处方:脑灵通,50盒.补脑增智口服液,70盒.《涉世之初》(幼儿本)、《方与圆漫画读本》.二病人自诉:12岁.小学六年级.升学考试中,病人被一道难题难住了.这时,一个纸团飞到了病人的脚下,过道边的好友小灵挤了挤眼,病人拾起纸团一瞧,正好是“拦路虎”的答案,病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分,病人又挨了一顿揍.诊断:心眼残缺症严重恶化.意见:家长要言传身教圆滑之理之法,暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.处方:脑灵通,50盒.补脑增智口服液,80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.三病人自诉:17岁.高中二年级.病人放假回家,路遇车匪,在众目睽睽之下,只身一人奋勇擒贼,身受多处刀伤.诊断:心眼残缺症病入膏肓.意见:为了王家的香火延续,建议取个聪明的媳妇.(以“诚实”为话题或以“环境”为话题)评点:病例诊断形式,幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事,却处处受阻,愈正直愈倒霉,以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等,究竟是王小成有病,还是家长、医生和社会有病呢?。
4. 什么是病历体式作文(附:例文)快
病历报告体.
这是用医生给病人写病历的形式,写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖,语言幽默风趣,结构不拘一格.针砭时弊可用它,揭露内幕可用它,抒发胸臆也可用它.不过,如果考试要用这种体式,平时要多加练习,因为病历毕竟离我们学生生活太远.
王小成的病历报告
姓名:王小成 性别:男
职业:学生 病例:缺心眼子
一
家长诉说:5岁.一天下午,妈妈给王小成一个又大又红的苹果,同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果,但忘了带,他答应第二天带来,病人把苹果给了那个同学.第二天,病人去要大瓷猫,但人家说没那回事,还将病人揍了一顿.
诊断:典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.
意见:家长要多给孩子传授深奥的涉世之术,鉴于病人幼小,可先教些基本的见风驶舵之法.
处方:脑灵通,50盒.补脑增智口服液,70盒.《涉世之初》(幼儿本)、《方与圆漫画读本》.
二
病人自诉:12岁.小学六年级.升学考试中,病人被一道难题难住了.这时,一个纸团飞到了病人的脚下,过道边的好友小灵挤了挤眼,病人拾起纸团一瞧,正好是“拦路虎”的答案,病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分,病人又挨了一顿揍.
诊断:心眼残缺症严重恶化.
意见:家长要言传身教圆滑之理之法,暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.
处方:脑灵通,50盒.补脑增智口服液,80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.
三
病人自诉:17岁.高中二年级.病人放假回家,路遇车匪,在众目睽睽之下,只身一人奋勇擒贼,身受多处刀伤.
诊断:心眼残缺症病入膏肓.
意见:为了王家的香火延续,建议取个聪明的媳妇.(以“诚实”为话题或以“环境”为话题)
评点:病例诊断形式,幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事,却处处受阻,愈正直愈倒霉,以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等,究竟是王小成有病,还是家长、医生和社会有病呢?
5. 我的病历诊断书作文
一、认识自我 1、我是一个 的男(女)孩 2、我的衣食住行 3、我的病历诊断书(台灯下的自我解剖) 4、我在 (家族、班级、小组……)中的角色 5、下一次,我将闪亮登场 6、我为我骄傲 7、能够帮助他(你),我感到荣幸 8、从那以后,我变得 二、关注家庭 1、快乐双休(难休的双休) 2、今天我当家 3、孩儿难断家务事 4、爸(妈)今天特(不)高兴 5、家庭趣语趣事录 6、温馨的一刻 7、我当小小太史公(撰写家庭简史) 8、量入为出—有关家庭收支情况的分析 三、回归自然 1、乡村黄昏 2、秋天如约而至 3、天光浅黛,我们去上学 4、我所居住的(小镇、小山村、居民区……) 5、家乡的(菜、果、花、竹……) 园 6、假日里,我们去 (野炊、郊游、远征、踏青、垂钓……) 7、我最喜欢的一种(动物、植物) 8、我所发现的一种自然现象四、放飞想象 1、假如人能而复生 2、地球突然掉了一个头 3、今天我是(校长、班主任) 4、月球运动会 5、就读三味书屋 6漫步天街 7.我有 (一对翅膀一副鹿角等) 8.我的一个怪念头五、理解他人 1、我撒了一个美丽的谎 2、爸(妈)不容易 3、他也很可爱 4、原谅,是一枚开心果 5、何不潇洒走一回 6、有话尽管说 7、请接受我的安慰 8、让我们携手共进六、初识社会。
6. 病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
7. 内科完整大病历范文
(病历举例二:完整病历) 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄:xx 岁 婚姻 : 已、√未 籍贯 x x x 自治区(省、市) x x x 旗(县) 民族: x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期: 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 : 患 者 可靠程度: 可 靠 过敏史: x x x过敏 主 诉: 现 病 史: 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 (以上项目与住院志相同) 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:xx.x0c, p:xx次/分,r:xx次/分,bp:xxx/xx mmhg。
一般情况 :发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良), *** (自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静), 神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合 皮肤及粘膜 :颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性, 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等; 如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。 淋巴结 :全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等)。
头部:形态,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。 眼:眼睑(水肿、运动下垂 ),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染), 角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜), 扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜 ),(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ), 咽喉(色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。 颈 部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
胸 部:胸廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度), 有无异常搏动、静脉曲张。 *** 疾病按 *** 检查要求描述。
肺脏: 视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。 触诊:语颤,呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界及移动度。 听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音,语音传导(注意对称部位)等。
心脏: 视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。 触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间) 和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示, 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离,如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律)有无杂音(部位、性质、时期 、强度、传导方向)和心包 摩擦音。 周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部:视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波。 触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。 外生殖器及 *** :无特殊情况可以写未查;如有特殊情况应认真检查,并注明相 关情况。
如为女性患者而又必需做妇科检查时,男医师检查必 有女医护人员。
8. 病历记事作文
病历里开了一张药方子初春的第一苞嫩芽,新荷,黄雏菊,就着第一场雪还没落到地上。
你要一口喝下去不能冥思,药引子就是你还在微弱的跳动的心脏,你不需捧出来就让它闭上眼,深深的吸上一口清香在四季里散开了,你的血这时才可以自由流淌从胎衣开始,自幼你就身娇体弱泪水里的盐在手心里结痂,终于,初春里就干了一条断掌的纹,割裂了未来的爱情和家庭禁不住倒春的寒,你将门窗关上帘后的落寞,风从远方来没有亲一亲那棵歪脖子小树,就走了这一年,你从绷着脸的护士手里里拿到了第一份病历“忧郁,冷漠,恐高症建议远行”低着头,你轻轻的飘荡在千里之外甚至忘记去扫一扫墓前的落叶,火车将一个模糊的背影丢失了你开始长胖,无休无止的胖安于一个空洞的角落和旧电影的无声荷花开的时候,青蛙并没有安眠你逼迫着一只,一堆泥水飞进了眼睛你疼痛,失明,如树枝上不安的鸟雀那个戴眼镜的温和中年男人,在你的病历上龙飞凤舞“轻度失明,梦游,想入非非,有强迫、幻想症趁势建议静养”你茫然的走入一个园子有张旧藤椅,并没有南山园子里黄花小小的开,你不敢对着黄花照镜子不敢修眉,搽粉,滋润干裂的失去水份的唇在一只手温柔的拂过你的发丝之后,你把脚印留在了那儿没有开展,没有结局,你的一瞥收进了酸涩的历史,云淡风轻叹一声:好个秋。一个小于你的皱纹的男孩,面无表情从白大褂的上衣口袋里掏出蓝色园珠笔,正楷,不如钢笔的粗“缺铁,缺钙,缺血建议勤晒太阳”暮秋,太阳温和皮肤细腻,红润,眼睛亮晶晶,只是心思和头发一起少了你拿着一张药方子,是献血车里的老头给你的他很健谈,是个好父亲初春的第一苞嫩芽,新荷,黄雏菊,就着第一场雪还没落到地上。
他说,你要一口喝下去你一口喝下去,你的病历就要失效了。
Ⅲ 皮肤过敏诊断书怎么写
皮肤过敏诊断书首先要写客人主诉,比如皮肤痒,脱皮等,其次写医生的诊断,比如,患者面部红肿,瘙痒,疼痛,面部小红疙瘩,然后诊断为皮肤过敏,需要进行抗过敏治疗。
拓展资料:
1.有一些人,只要一熬夜,在第二天的时候,就会感觉自己的皮肤有泛红以及发痒的现象出现,这些很有可能就是还出现了皮肤过敏的现象了。
2.皮肤过敏的患者尤其是怕被太阳暴晒,这些患者在曝晒后,皮肤泛红久久不褪。
3.部分患者在压力太大或疲劳时就会出现敏感症状。
4.在季节交换的时候,是皮肤过敏现象最易出现的时候,尤其是在春季的时候,春季适度增加了,又是一个多风的季节,这个季节,患者就会出现脱皮和发痒等症状,这些基本上就是出现了皮肤过敏的现象了。
5.部分女性会在来月经的时候,皮肤过敏现象表现的很明显,在月经之前,这些人的皮肤会变得粗糙,出现红疹或脱皮。
6、皮肤过敏是生活中比较常见的一种现象,在出现了皮肤过敏现象的时候,患者应当在生活中多加注意,在花粉飞扬的季节,以及风大的气候的时候,患者可以尽量减少外出的时间,并且加强皮肤的保湿工作,就能很好的避免皮肤过敏的现象了。
7、要先止敏,建议不要选择普通的止敏口服药和药膏,因为这类药物真是对皮肤过敏产生直接的止敏作用,在止敏的同时也对肌肤产生了副作用,对药物产生了一定的抗体,建议使用专门的抗敏产品,能够根据肌肤过敏的特点进行调理抵制过敏,于此同时,在过敏得到控制之后,要对疤痕和肌肤的角质层进行修复。通过补水等方式来让肌肤慢慢恢复。
Ⅳ 急求大病历范文
1)一般项目:
籍贯(须写明省、市或县别)、
入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。
2)主诉
●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
3)现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。
●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。
4) 过去史
●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。
●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,
写为“对青霉素过敏”
5). 个人史
●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:
初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或
初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述
例如: 16 3~4 30~32 48或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。
6)家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。
7)体格检查
●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
●皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。
耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。
鼻:有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右55 8 ,缺损4+, (电子病历可用语言描述)。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。
●颈部 是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部 胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。
●肺脏
视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
视诊:心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的部位,时间和强度。
叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。
————————————————
右cm 肋间 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________
听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。
●腹部
视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊:可否触及,大小,有无压痛。
脾:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。
图-1 脾脏大小记录法
(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。)
肾:能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊:肝、脾浊单界[上界以肋间计,全长以厘米(cm)计],肝脾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊:肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器:发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8).专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。
9). 检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查:如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10). 小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;诊断记于病历纸右半侧。
11). 签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。
Ⅳ 荨麻疹病历书写范文
病史
1、主诉应说明疾病的位置,性质,意识症状,病程。
2、当前的病史了解更多有关以下内容的信息: (1)可能的原因包括饮食,接触史,药物史和感染史。 ②初始病变的类型,形状和位置。 ③病变的顺序,速度和演变。 ④自觉症状和局部及全身程度。疾病与季节,气候,饮食,环境,职业,精神状态等之间有什么关系?治疗后是否有任何副作用和疗效。
3、您过去患过哪种皮肤病?您是否有药物过敏,其他过敏性疾病或传染病的病史。
4、个人病史应注意职业和种族解决方案,无论他们是否与患者有过类似接触或不洁的性交。
5、家庭或病房中是否有类似皮肤疾病的患者。指示父母(如果有必要)是否是近亲。
体检
皮肤检查检查期间应有充足的光线(最好是自然线条)和适当的室温。有必要检查全身的皮肤。如果头发,指甲和粘膜正常,请小心。如有必要,请使用放大镜帮助检查并画出简单的插图。检查皮肤病变时应注意以下事项。
1、检查
①类型:主要或次要,单个或多个类型。
②分布:局部受限或广泛性,单侧或对称,病变多,覆盖或裸露区域,侵犯延伸或屈曲,皮肤与粘膜交界处是否有病变,由具有或不具有褶皱的神经血管或毛囊分布。
③安置:成群,分散,融合,分开,分散,线性,圆形或多弧形,蜿蜒或地理。 ④数量,大小和形状。
⑤颜色和表面状况(潮湿或干燥,有无鳞屑或结sc)。
边界边界是否清晰以及周围皮肤的颜色。
2、触诊病变的僵硬,肥大和浸润,局部温度,压痛或波动,可推动性,并在必要时检查浅浅度以确保没有障碍物。
3、压力诊断通过用手指或滑动片按压局部区域,可以了解滑动片下病变的颜色以及是否存在真皮内出血。了解水肿是否凹陷。
4、用钝器诊断病变,并观察是否有鳞片,例如冷杉。或者,如果没有斑点出血,请在刻度尺下检查病变情况。
5、检查有气味的病变和分泌物是否有异常气味。
6、皮肤刮擦测试用钝的器械刮擦后,观察局部皮肤是否呈条状。
Ⅵ 皮肤过敏怎么写病历卡
皮肤过敏复的发病原因包括制内在因素 , 外在因素两大方面:
(康<)内在因素就是本身具有过敏体质 , 这在皮肤过敏的发病中起主导作用。及早彻底脱敏是治疗皮肤过敏防止复发的关键。
(利<)外在因素也很多。包括饮食、吸入物、气候、接触过敏物因素等。其中海鲜、蛋白质,辛辣食品、酒、吸入花粉、尘螨、寒冷天气、接触化学物品、肥皂、洗涤剂等是皮肤过敏最常见的诱因。由于如此复杂的原因,使得皮肤过敏因众多的发病原因和诱发因素交织在一起而反复发作。
(莱<)你可以在连接一下括号里面的文字,咨询一下相关问题,相信也会知道不少护肤知识的,祝你早日摆脱过敏烦恼。
Ⅶ 9宀佸効绉戠梾鍘嗕功鑼冩枃
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Ⅷ 皮肤过敏证明要怎么写急!!!各位大侠帮帮忙
你应该是属抄于过敏体质人群,对外界刺激相当敏感。如果是在游泳池里出现的话,那可能你对漂白粉或者是其他消毒剂敏感。也不是什么病!不用担心,避免接触刺激性的东西就没什么问题!
过敏过度是可能引发休克的,要注意哦.
医院证明就写;
过敏性皮肤湿疹,身体皮肤不能长时间停留水中 要注明时间,不然老师会问你洗澡会不会起你就难解释了!然后有医院盖章就OK了!
如果在游泳池的话可直接写:易过敏皮肤,对漂白粉消毒剂过敏!
Ⅸ 皮肤科门诊病历怎么写
主诉:周身红斑丘疹几天,加重几天
查体:红斑,丘疹,伴或不伴糜烂,渗出
Ⅹ 病历范文
病人资料
王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。
心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑影响外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
诊断:系统性红斑狼疮。
目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
(一)皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
(二)疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料:腕膝关节疼痛。
客观资料:腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
( 三)知识缺乏
与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料:希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案,激素的不良反应和观察方法,鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小,无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这就是论文的模式