皮肤科黑素瘤

1. 不痛不痒却致死率高！医：皮肤出现5状况当心黑色素瘤

【赵昭明（赵昭明皮肤科诊所院长）】

恶性黑色素瘤

症状说明 又称黑色素细胞癌，为恶性度最高的皮肤癌，好发于老年人，发生率约为十万分之一，很容易转移，致死率也很高，从发现到死亡仅数个月。临床上，皮肤会产生不正常且不均匀的黑色素沉淀，不会痛也不会痒，会有向外扩散的现象。 依据不同的型态可区分为四型：

• 结节状黑色素瘤：外表呈现硬结节状，侵入皮肤较深。
• 肢端黑色素瘤：主要出现在脚底或趾缝间，好发于东方人。
• 表浅扩散性黑色素瘤：出现比例最高。
• 小痣色素性黑色素瘤：主要是老年人长期曝晒在阳光下所造成，常出现在脸部且不容易转移。

可以出现在身上任何一个部位，包括脸、脖子、躯干、四肢等。有色人种的恶性黑色素瘤最常发生于脚掌，而且愈后较差；而亚洲人则好发于肢端，如手指、脚趾、手掌、脚掌及趾甲等，但也可能发生于身体任何一个地方。 （▲72岁男性左脚第四及第五小趾有浸润深浅不一的黑色斑块，为肢端黑色素瘤，也是东方人好发的型态。） 发作原因 可能与日晒或长期外界环境 *** 有关，造成黑色素细胞不正常增生，遗传也可能是因素之一。 治疗方法 过去，恶性黑色素瘤的治疗局限于手术切除、化疗及放射治疗。针对晚期癌变患者，化疗虽然已经普遍使用，但是因为此为皮肤原发的恶性瘤，容易在早期时便由淋巴转移，因此对于化疗、电疗及放射线治疗反应不佳。【赵昭明（赵昭明皮肤科诊所院长）】

恶性黑色素瘤

症状说明 又称黑色素细胞癌，为恶性度最高的皮肤癌，好发于老年人，发生率约为十万分之一，很容易转移，致死率也很高，从发现到死亡仅数个月。临床上，皮肤会产生不正常且不均匀的黑色素沉淀，不会痛也不会痒，会有向外扩散的现象。 依据不同的型态可区分为四型：

• 结节状黑色素瘤：外表呈现硬结节状，侵入皮肤较深。
• 肢端黑色素瘤：主要出现在脚底或趾缝间，好发于东方人。
• 表浅扩散性黑色素瘤：出现比例最高。
• 小痣色素性黑色素瘤：主要是老年人长期曝晒在阳光下所造成，常出现在脸部且不容易转移。

可以出现在身上任何一个部位，包括脸、脖子、躯干、四肢等。有色人种的恶性黑色素瘤最常发生于脚掌，而且愈后较差；而亚洲人则好发于肢端，如手指、脚趾、手掌、脚掌及趾甲等，但也可能发生于身体任何一个地方。 （▲72岁男性左脚第四及第五小趾有浸润深浅不一的黑色斑块，为肢端黑色素瘤，也是东方人好发的型态。） 发作原因 可能与日晒或长期外界环境 *** 有关，造成黑色素细胞不正常增生，遗传也可能是因素之一。 治疗方法 过去，恶性黑色素瘤的治疗局限于手术切除、化疗及放射治疗。针对晚期癌变患者，化疗虽然已经普遍使用，但是因为此为皮肤原发的恶性瘤，容易在早期时便由淋巴转移，因此对于化疗、电疗及放射线治疗反应不佳。手术切除仍然是恶性黑色素瘤治疗上的首要方式，因此，本着及早发现，及早治疗，早期的病人在切除后存活率可以到百分之七十，原位癌甚至可以高达九成，但是越晚期的病人其于病灶切除后的存活率越低。 此外，卫福部核准的BRAF标靶药物，透过阻断细胞讯息传漏逗导路径而达到抑制肿瘤的功效，可以用于无法手术切除或是已转移的恶性黑色素细胞癌。 预防方法 只要发现皮肤黑色素有怪怪的，就应找医师检查。若脚底有黑色素痣，也要常观察是否有变化。除了皮肤外，若指甲有黑色条纹或黑蚂搜伍色斑块，也要做仔细的检查。 紫外线的照射是皮肤癌发生的原因之一，恶性黑色素瘤也不例外，对于先天雀斑多、黑痣多或容易晒伤的人，应该做好防晒工作，以免黑色素细胞发生癌变。 医师小叮咛 老年族群中的恶性黑色素瘤的发生率及死亡率都较年轻族群高，可能原因除了老人皮肤较容易受紫外线影响之外，晚期发现及治疗也是造成死亡率较高的原因。 临床上，老人皮肤可能会出现深色的老人斑、色素沉淀及疣状突起物，造成深色隆起肿块，但老人对自身的皮肤病灶可能疏于警觉及防护，导致诊断的延后，因此对于老人家身上的各种深色肿块应该特别小心。

1. A (Asymmetry) 不对称性：恶性黑色素瘤常呈现不规则形状，且两边不对称。
2. B (Border) 边缘不规则：黑色素瘤边缘常参差不齐，呈锯齿状。
3. C (Color) 颜色不均匀：恶性黑闷或色素瘤常参杂粉红色、白色、蓝黑色等多种色调，而普通痣通常为棕黄色、棕色或是黑色。
4. D (Diameter) 直径：黑色素细胞瘤一般直径都大于零点五公分以上。
5. E(Elevation) 表面隆起：恶性黑色素瘤会从皮肤表面隆起，且表面不光滑，以此与普通痣区分。

总而言之，只要痣看起来怪怪的，而且面积快速增大、颜色迅速加深、经常出血或常发生溃疡、附近有黑色点状病灶出现、局部出现疼痛、刺痒或灼热感及临近淋巴结肿大时，通常都是恶性变化的征兆，需要特别小心，应及时去医院检查，以免延误治疗时机。 本文摘自《救救熟龄肌》／赵昭明（赵昭明皮肤科诊所院长）／三民书局

2. 什么是黑色素瘤如何早期发现

黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。全景医学采用的PET/CT，能早期发现这个疾病，主要是用于黑色素瘤检查是利用肿瘤组织摄取18F-FDG的量与肿瘤的恶性程度直接相关.

3. 皮肤黑色素瘤

黑色素瘤：起源于神经管细胞的恶性肿瘤，可见于皮肤、黏膜、软组织、眼睛和脑等部位，以皮肤黑色素瘤最为多见。早期皮肤黑色素瘤可治愈，中晚期皮肤黑色素瘤和非皮肤来源黑色素瘤预后差。

黑色素细胞：是一种树突状细胞，由神经管细胞分化而成，位于真表皮交界处。黑色素细胞伸出突触深入到表皮上层，突触将黑色素颗粒输送到表皮。黑色素既能影响皮肤的颜色，又能吸收紫外线。当皮肤暴露于日光时黑色素细胞产生更多的色素使肤色加深。遗传因素决定黑色素在皮肤细胞内的储存和分布，并决定皮肤对日晒及其他光毒性效应的敏感性。

流行病学

1.年龄：50岁前发病率随年龄逆增，50岁后发病率随人群和性别的差异而出现不同的变化趋势

2.非西班牙籍白种人常见，发病率：50岁前女>男，50岁后男>女

3.危险因素：黑色素瘤家族史、先天性巨大型色素痣、非典型痣、多发痣（> 50个）、易受慢性损伤和长期日光暴露的痣、消化道和生殖泌尿道的痣或色素沉着、外伤后迁延不愈的黑斑、老年性雀斑和金色或红色头发、蓝眼、浅肤色人种

4.中国人黑色素瘤特点：发病率低、中晚期患者多、肢端皮肤黑色素瘤和黏膜黑色素瘤比例高、起病常与慢性损伤和炎乖相关

病理分理（4）

1.浅表扩散型黑色素瘤（SSM）：70 %

部位：多发生于间歇性接受日光照射部位的皮肤（如头颈部、躯干皮肤）

肉眼：外观不规则，颜色各异，以放射生长为主

镜下：肿瘤细胞分布于皮肤基底膜浅层，在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。

2.结节型黑色素瘤（NM）：垂直生长期的黑色素瘤亚型，侵袭性强，预后差

常见人群：可发生于任何年龄，以60岁以上老人和男性更多见

部位：常见于接受日光照射的部位

肉眼：快速生长的色素性结节，偶成息肉样，可出血或形成溃疡

3.恶性雀斑样黑色素瘤（LMM）：4%～15%

特点：生长较慢，少见转移，老年人多见，预后较好

镜下：非典型黑色素瘤细胞治真皮表皮交界处呈线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，伴有严重的日光性损伤和真皮内非典型性黑色素细胞浸润

4.肢端雀斑样黑色素瘤（ALM）：有色人中最常见

特点：侵袭性强，常由水平失长期迅速进入垂直生长期

好发部位：手掌、足掌、甲床（易忽略）

临表

1.起源于良性痣：痣或色素斑增大、隆起、边缘不规则、颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等

2.转移：淋巴道→远处（远部淋巴结、皮肤、皮下组织、肺、肝、脑、骨等）

3.非皮肤来源者：

①原发部位：眼睛睫状体、虹膜、脉络膜、鼻腔、呼吸道、消化道、生殖系统黏膜和脑膜

②表现：原发部位肿物，易血行播散，预后差

警惕因素：

①形状不规则，表面隆起；

②边缘呈锯齿状，边界不清；

③颜色改变；

④∮>6mm

⑤病变增大或出现溃病、瘙痒等病变

鉴别诊断：

黑色素瘤需与先天性巨大型色素痣、皮肤和黏膜黑斑、单纯雀斑/雀斑样黑色素细胞痣、非典型痣、基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌和皮肤T细胞淋巴瘤等病变鉴别

一、治疗原则

局限于区域淋巴结范围内的皮肤黑色素瘤（I～III期）——手术治疗为主的综合治疗

转移性黑色素瘤——药物治疗为主，手术切除稳定的孤立病灶

二、手术治疗

1.局部扩大切除术

（1）切缘可根据解剖部位、黑色素瘤类型和美容需求调整

（2）皮肤恶性黑色素瘤原位癌的外科切缘为0.5cm；

（3）肿瘤厚度≤1.0mm者外科切缘为1.0cm；

（4）肿瘤厚度：1.01～2.0mm者外科切缘为2.0cm；

（5）肿瘤厚度≥2.01mm者外科切缘为2.0cm

2.前哨淋巴结活检术（SLNB）与治疗性区域淋巴结清扫术

（1）原发肿瘤厚度<0.75mm者无需SLNB；

（2）肿瘤厚度>1mm者需行常规SLNB

（3）介于0.75～1mm之间，若存在原发灶溃疡、有丝分裂指数>1/mm2或合并其他高危因素时需行SLNB

临床诊断区域淋巴结转移/前哨淋巴结活检（+）——区域淋巴结清扫术

三、内科治疗

1.局域性皮肤黑色素瘤的内科治疗

（1）II B期和III期皮肤黑色素瘤（预后差）——干扰素辅助治疗/定期随访

（2）多个区域淋巴结受累/肿瘤侵犯淋巴结外膜——辅助放疗淋巴引流区，降低局部复发率

2.转移性皮肤黑色素瘤的内科治疗

（1）免疫治疗：延长生存时间，首选靶向免疫检查点的单克隆抗体。特点是单药有效率低，疗效持久。

（2）小分子靶向药物治疗：BRAF抑制剂和MEK抑制剂

（3）细胞毒性化疗治疗——不延长生存时间

①单药化疗：达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇类或亚硝脲类；

②以达卡巴嗪、紫杉醇等为基础的联合化疗；

③化疗联合干扰素、IL-2等细胞因子的生物化疗

4. 提醒：皮肤出现以下五种症状，警惕是恶性黑色素瘤！

首先了解痣和黑色素瘤~。

痣：为人类最常见的良性皮肤肿瘤，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现。根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣。扁平皮损提示为交界痣，略高起皮损多为混合痣，而乳头瘤样皮损和几乎所有半球状和带蒂皮损为皮内痣。

黑色素瘤：通常是指恶性黑色素瘤，由黑色素细胞恶变而来的一种高度恶性的肿瘤，简称恶黑。恶性黑色素瘤多发生于皮肤，也可发生于黏膜（包括内脏黏膜）、眼葡萄膜、软脑膜等部位。我国人群好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。

什么样的痣会变成黑色素瘤？

只有极少数痣在反复摩擦、反复刺激下，痣细胞增生过于活跃，才有可能会恶变成黑色素瘤。这些容易发生恶变的痣通常个头会比较大、多生长在易于摩擦的部位（比如手掌、脚底、外阴、肛门等）、经常被太阳光暴晒。如果你身上的痣属于这一类，那就要多留意了，一旦发现身上的痣突然变大或者突然隆起等异常，要及时去医院检查。

黑色素瘤是皮肤癌中恶性程度最高的一种肿瘤，易于转移、死亡率也很高，大家千万不能忽视。引起黑色素瘤的原因也比较复杂，除了痣的恶变，种族和遗传也是很重要的因素，白种人的皮肤很容易受到日光损伤而诱导黑色素瘤，家里如果有近亲患黑色素瘤，那这个人患黑色素的风险也会增大。

如何鉴别痣与黑色素瘤️

主要遵循ABCDE原则：

区别一:黑色素瘤为不对称，不规则的形状。而我们身上普通的痣是比较规则的圆形或者是椭圆形。

区别二:黑色素瘤边界模糊不规则，有的会出现锯齿状，而普通痣轮廓明显。

区别三:黑色素瘤同时包含了黑色，棕色，白色，红色等多种颜色，而普通痣颜色单一，分布均匀。

区别四:黑色素瘤的面积比普通痣要大，直径＞6mm,而普通的痣直径≤6mm。

区别五:黑色素瘤表现为突然变大、破溃、出血、刺痛、周围出现新生“黑点”等，而普通痣常年维持稳定无明显变化。

黑色素瘤的好发部位：

白种人浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。

肢端黑色素瘤：多发生于手指、足趾、脚掌、手掌等部位。

黏膜黑色素瘤：多发生于鼻腔、口腔、食道、直肠等部位，这些部位不容易被发现，也更容易转移。当黏膜恶性黑色素瘤出现在鼻腔时，会频繁出现鼻塞、鼻出血、头疼等情况，发生在口腔的患者会出现口腔溃疡、吞咽困难、牙列松动等症状。

黑色素瘤的检查方法❓

1.皮肤镜检查；皮肤科医生可以依据皮肤黑色素瘤的皮肤镜特征，初步对可疑的皮损进行判断，为临床活检和治疗提供依据。

2.病理检查主要通过细针穿刺，取出部分病变组织，通过病理显微镜观察是否有恶性黑色素瘤肿瘤细胞，由病理科医生最终确诊。

3.影像学检查括：超声,CT,磁共振（MRI）,核医学（PET-CT、PET-MRI）。

黑色素瘤的治疗流程❓

手术切除：早期可以通过外科手术切除肿瘤

（一）明确诊断及分期

痣和色素斑有恶变倾向时，立即完整切除（切缘一般1-3mm），根据病理报告，确定肿瘤分期。

（二）前哨淋巴结活检（SLNB），确定有无淋巴结的转移。

（三）原发肿瘤的扩大切除术，根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除的范围。

（四）区域淋巴结清扫，SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。

（五）根据分期决定下一步治疗方案。

1、如果手术能达到无瘤状态，应行手术清除所有病灶。

2、如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全身治疗。

全身治疗：

放疗：黑色素瘤对放疗不敏感，但在骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部mm患者（特别是鼻咽MM）。

化疗： 晚期黑色素瘤预后差，以个体化的综合治疗为原则。

单药：达卡巴嗪（主导药物）、替莫佐胺、铂类、 长春花碱、紫杉醇（PTX）、福莫司汀。有效率均低于20％。

联合用药：与单药相比，疗效无明显增加。