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皮肤科病历范本

发布时间: 2022-08-12 10:06:17

『壹』 求腋臭的病历!!!

腋臭病例. 患者,(男女),X岁,X人。主诉:自发育起,渐闻腋窝部散发异臭味,渐后恶味刺鼻。曾用多种方法治疗均不满意。得知我院皮肤科微创治疗腋臭腋汗症治疗腋臭腋汗症效果极佳前来我院,在我院行微创介入治疗,不需住院,无痛苦,治疗时间30余分钟左右,随治随走,日常生活正常,一周后全愈,无明显瘢痕,腋下无异味排汗正常,喜极而泣,一年后回访无复发。

『贰』 感染科病例大范文(肺结核,肝病等)

我从小爱好医学,因此我在新华书店将所有的医学书看了,并进行研究分析。发现肝炎病是骗人的,这是国际上的错误。我因给人治病不要钱,所以我要找工作,我认为医生的工作是圣神的,做好事就要做到底,减轻病人的痛苦,花很少的钱就能把病治好,有好多人体检得出有乙肝病,需要吃药治疗,而者久治不好。结果钱都花了,他肝功能还是不好,就问我,我给他们解释了我研究的,叫他们去找医院理论,结果医院说也许是我们弄错了重新查一次 ,一切正常。我找工作需体检,结果谷丙转氨酶256;谷草转氨酶357;等都不正常,医院说是早期肝癌,需吃药,不吃就死定了,必须住院,2000元费用。我就跟他们理论,把我研究的全部说给院长听,我又问了上海医院;苏北人民医院团;苏州人民医院等地方。他们对肝炎没有好的解释,说不出理由,只是说这肝功能检查是国家批准的,进口的,具体理论不清楚,不管是研究生还是本科生都解释不了肝炎是什么意思,都说肝炎经世界组织认可了,具体不清楚。我之前写过一篇谈目前血压表不准确,上面写了人体各种血管的分布,肝不属于造血系统。肝炎病,因我不相信,所以我天天去医院找他们理论,结果医院说老爹,你重新检查一次,结果一切正常,肝癌就好了。我找到了工作,六年了我一切正常。下面我来分析肝炎病 。 1.血液只能存活在真空里 当我们人的皮肤出血时,血液与外界的空气相接触后凝固死亡。我做过实验将血液放在真空的试瓶里,血液几年都不会死亡,我估计几万年都不会死亡。这证明了人的血管里空气越少越好,最好没有空气,血液就不会死亡。这就证明了血液细胞只能存活在没有空气的条件下。我做过好多试验,将真空试瓶里的血液打入氧气或空气,结果血液细胞全部死亡凝固,打入氮气血液细胞就不会死亡,这是为什么呢?这证明了血液里空气或氧气是很少的,最好没有。2.病菌能在没有空气的情况下存活吗? 当我们做实验,将霉菌放在真空的是管里,没多长时间就死了。 在没有空气的情况下,会有什么病菌吗或是什么甲肝;乙肝;丙肝等病菌。只有某些气体含量招标,也就是毒气中毒,引起血液细胞死亡,而产生局部肿瘤。也有是吃的食物的细胞不适合人的血液细胞,导致人的血液细胞死亡,也就是食物中毒。我看过世界各国的医学录像,见动脉血管理的血是气体;静脉血管和肺动脉血管里的血是气液体;肺静脉血管里的血压是液体。请问有什么病毒能变成气体吗?3.肝属于消化系统 我看过医学方面的书,得知肝是属于消化系统的一部分,有解毒排毒功能。当人吃食物之后经胃消化到肝里解毒排毒,排出的成分经胆汁从大便里排出,胆汁就是用来控制大便的次数,所以肝不好,胆就不好,肝里面的代谢的成分须经胆汁从大便里排出,所以肝属于消化系统。 4.肝不造血怎么化验血液是肝功能? 肝不属于造血系统,怎么化验血液是肝功能。而者抽血化验,是从肺静脉血管里抽出来的。怎么抽肺静脉血管里的血液来化验,是肝功能。我们在高中里学过骨髓造血,没有学过肝造血。乙肝;甲肝等都是外国人研究的,大概是德国和意大利,我来说一下外国人高自杀,我们也跟着自杀,我在化工厂做过,这些药都是有毒的,正常人吃了都接受不了,有病的人更加接受不了,加重肝的负担,还有血液里的中性粒细胞的负担。中性粒细胞也是杀菌毒的。过分使用化学药物,会使血液细胞死亡导致病情加重。如果肝疼痛,这是吃了食物引起的食物中毒,而引起肝部细胞死亡,因为肝是解毒的,所以要是吃西药,因西药都是些毒,好人吃了都会引起肝疼痛,如果肝有问题,更不能用西药。否侧会加重肝的负担,根据我的研究,肝疼痛不超过七天,我的肝也疼通过,我没有去医院,只是吃了些硫酸镁冲茶喝,吃了些环丙沙星,和谷维素香蕉,增加大便的次数,坚持七天,到第八天,疼痛就减轻了,第九天就好了。例如我们的肝疼痛,不要乱检查,论吃药,这是不行的。因为某些医检设备是外国人造的。假如它是杀人武器你也去检查。得用中国人自己造的医检设备,检查看是某种细胞的死亡,只要控制这种细胞死亡就行了。多喝水,让死亡的细胞从身体里排除。问题严重的,大量细胞死亡产生的血管肿瘤,我们应该研究出让这种细胞复活的活性菌。向美国造出了让凝固的细胞复活的活性菌溶液。还有一种能让停止跳动的心脏复跳,这种活性菌个厉害吗?可惜美国人没有公开在网上,否则就不会出现癌症。都可以治好。美国人研究的活性细胞在动物身上以获得成功。5.肝炎病毒是错误的说法根据我的研究不存在什么乙肝;甲肝等传染病。只有某种气体引起细胞死亡,也有食物中毒引起细胞死亡,而产生各种各样的癌症。我多年的分析,一般人是不可能死的,除非老死;用药过多导致死亡;交通以外和被打死。我们人标准岁数可以活到145岁。如果我们可以造出活性细胞能让器官不会老化,不让血液细胞死亡,我们甚至还可以增加岁数。美国以研究出能让老鼠增加八陪的岁数,如果能用在人身上那可不得了。6.我建议国家要废除肝功能所以根据我的研究,我们中国要废除肝功能的所有检查,例如两对半,三队半等检查。不是自己国家研究的就应该废除。这肝功能,是德国人和意大利人搞的,如果他们搞自杀,我国也跟着去高自杀,根据我上面写到血管里是真空的,没有空气怎么有病毒,肝是属于消化系统,不属于造血系统。当医生抽血液是从肺静脉血管里抽出的,怎么化验肺静脉血管里的血液是肝功能。

『叁』 谁有内科各科完整病历范文啊

(病历举例二:完整病历)
呼伦贝尔市第二人民医院
住 院 病 历
科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx

姓名 × × × 性别 男、√女 年龄:xx 岁 婚姻 : 已、√未
籍贯 X X X 自治区(省、市) X X X 旗(县) 民族: X X
工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X
入院日期: 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
病史陈述者 : 患 者 可靠程度: 可 靠 过敏史: X X X过敏

主 诉:
现 病 史:
既 往 史
个 人 史
婚 姻 史
家 族 史 (以上项目与住院志相同)
系 统 回 顾
呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。
消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无
性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力
障碍、感觉异常史等病史。
运动系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外
伤、骨折史等 病史。

呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX

体 格 检 查
T:XX.x0C, P:XX次/分,R:xx次/分,BP:xxx/xx mmhg。
一般情况 :发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、
强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),
神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合
皮肤及粘膜 :颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,
有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;
如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
淋巴结 :全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动
性、瘘管、疤痕等)。
头部:形态,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
眼:眼睑(水肿、运动下垂 ),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),
角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),
扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜 ),(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ),
咽喉(色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
颈 部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿
块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
胸 部:胸廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),
有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏: 视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页

呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界及移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩
擦音,语音传导(注意对称部位)等。
心脏: 视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)
和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,
并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离,如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
XX Ⅱ XX
XX Ⅲ XX
XX Ⅳ XX
XX Ⅴ XX
锁骨中线距前正中线 XX cm
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔
马律)有无杂音(部位、性质、时期 、强度、传导方向)和心包
摩擦音。
周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部:视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),有无皮疹、条纹、疤痕、包块、
静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波。
触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大
小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应
测量腹围。肝脏的大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左
叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有
无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
第 3 页

呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
外生殖器及肛门:无特殊情况可以写未查;如有特殊情况应认真检查,并注明相
关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时,男医师检查必
有女医护人员陪同。
脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。
四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或
肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
神经系统:生理反射:腹壁反射,提睾反射 ,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,
膝腱反射,跟腱反射。
病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。脑膜刺激征:颈项强直,布
鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。 必要
时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况:记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等。
实 验 室 及 特 殊 检 查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查
地点及日期;病理检查、影像检查应注明相应的检查号。
摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要,重点突出阳性
发现,以提示诊断的根据。
初步诊断:按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊
断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
记录审阅者签名:签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上
级医师审阅、修改后签名。
(完)
第 4 页

『肆』 中医病历书写范文

姓名:张××性别:女
年龄:36岁民族:汉族
婚况:已婚职业:工人
入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。临床实验室
既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大
家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
t:38.4℃r:18次/分p:96次/分bp:120/75mmhg
整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。临床实验室
胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/hp,红细胞++/hp,白细胞管型+/lp。血常规示白细胞12.7×
109/l,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

『伍』 急求大病历范文

1)一般项目:
籍贯(须写明省、市或县别)、
入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。
2)主诉
●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
3)现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。
●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。
4) 过去史
●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。
●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,
写为“对青霉素过敏”
5). 个人史
●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:
初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或
初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述
例如: 16 3~4 30~32 48或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。
6)家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。
7)体格检查
●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
●皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。
耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。
鼻:有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右55 8 ,缺损4+, (电子病历可用语言描述)。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。
●颈部 是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部 胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。
●肺脏
视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
视诊:心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的部位,时间和强度。
叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。

————————————————
右cm 肋间 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________

听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。
●腹部
视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊:可否触及,大小,有无压痛。
脾:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。

图-1 脾脏大小记录法
(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。)
肾:能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊:肝、脾浊单界[上界以肋间计,全长以厘米(cm)计],肝脾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊:肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器:发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8).专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。
9). 检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查:如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10). 小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;诊断记于病历纸右半侧。
11). 签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

『陆』 急求中医门诊病历范文一份(内容完整版)

住 院 病 历
姓名:张×× 性别:女来源:考试大
年龄:36岁 民族:汉族
婚况:已婚 职业:工人
入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大
既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大
家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源:考试大
整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大
胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。来源:考试大
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:来源:考试大
中医诊断:淋证—热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大
治则:清热利湿通淋
方药:八正散加减:
扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服

『柒』 皮肤科病例怎么写

我治疗过会指甲的病历给你抄过来!

R1 经检查脚指甲患有甲藓,本人要求治疗

双足指2,3,4指灰色变厚,中间隆起.

诊断:***

R2 普诊

完了,会指甲也属于皮肤科的,希望对你有帮助!

一名因上嘴唇疖肿2天,伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者,经体格检查:体温39.5℃,左上唇、眼周围组织红肿、触痛,鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块,在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史,原来他在两天前左上唇长了一个小疮,发痒不适,即用手指挤压小疮,疮口流出黄水,当时似乎好了些,但当天晚上,就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果,诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。

因为口腔颌面部的血管丰富,构成深、浅两个静脉网,互相吻合,但没有静脉瓣,血液既可以向心回流,也可离心反流。因此,面部尤其是两侧口角至鼻根部位,即被医学上称之为“危险三角区”,在这个部位发生感染(如疖、痈等)后,若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等,都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时,可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦,引起颅内海绵窦血栓性静脉炎,严重时可危及生命。

当面部尤其“危险三角区”发生疖肿,早期可用2%碘酊涂抹患处,连续数次,保持局部清洁,疖肿通常可逐渐消散;如疖肿增大,周围红肿或唇痈初起,这时局部应外敷中药,常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等,敷在疖顶周围,每日2次至3次,可促使炎症消退;如系唇痈,可在硬性浸润区敷用六合丹;若脓头溃破,或有脓栓形成时,局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷,以利引流;如脓栓阻塞,引流不畅时,可在破溃孔处加用少量化腐丹,以促使坏死组织溶解,脓栓液化脱出。

『捌』 病历范文

病人资料
王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。
心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑影响外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
诊断:系统性红斑狼疮。
目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
(一)皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
(二)疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料:腕膝关节疼痛。
客观资料:腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
( 三)知识缺乏
与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料:希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案,激素的不良反应和观察方法,鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小,无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这就是论文的模式

『玖』 皮肤科门诊病历怎么写

主诉:周身红斑丘疹几天,加重几天
查体:红斑,丘疹,伴或不伴糜烂,渗出