Ⅰ 內分泌科個人總結
內分泌科是醫院中一個專門治療內分泌科疾病的地方，主要負責糖尿病、肥胖症、骨質疏鬆、痛風、脂質代謝紊亂以及甲狀腺、垂體、腎上腺、性腺、甲狀旁腺等疾病的臨床診治。下面是我為你搜集的內分泌科個人總結，希望你喜歡!
內分泌科個人總結篇1
014年是我院“強內涵、提素質、上水平、跨台階”為主要內容的二次創業開局年。我們內分泌科全體醫護人員在院領導的正確領導下，堅定信心、激情創業、強化內涵、加快發展，按照2014年醫院工作的指導思想，結合本病區實際工作，團結協作，依法執業，廉潔行醫，深入開展護理優質服務工作，認真完成護理部布置的各項護理工作，圓滿完成了年初的工作計劃。獲得“第二屆全國中醫護理先進集體”稱號，一年來無護理差錯和醫療事故發生。現將工作情況總結如下： 一、 政治思想方面：
1、積極響應院部號召，認真組織學習2014年醫院工作報告的精神與內容，積極響應院黨委開展“創先爭優”活動的精神，樹立發展的意識、責任的意識、憂患的意識和大局的意識，認真做好科室之間、職工之間的團結協作工作，積極發揮科室團隊精神，積極參加院部組織的各項活動。積極爭創“共產黨員先鋒崗”，“創先爭優工人先鋒崗”。
2、加強護理人員醫德醫風建設，加強黨風廉政和行風建設的學習與落實，依法執業，廉潔行醫，大力弘揚先進典型和先進人物，積極營造風清氣正、團結和諧、奮發向上的團隊氛圍。科室無“小金庫”，無收受”紅包”、“回扣”等違法違紀現象，無服務質量投訴。
3、認真制定了人力資源調配方案，應急預案，科學合理彈性排班。“以人為本”，人性化管理，保證護理質量和護理安全，無差錯事故發生。
4、加強愛崗敬業教育，貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，提高護士職業道德水平和整體素質，以服務人民、奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標准，全心全意為患者服務。多次在“病員心聲”“滿意度調查表”“後醫院管理回訪”中受到患者的好評，收到錦旗和表揚信各一封。
5、成立了科室“護理質量質控小組”，通過授權的方式，鼓勵護士參與科室管理。每個護士都直接負責科室管理的一項項目，激發護士了的工作積極性與主動性。
二、 增強法律意識：
1、 認真組織學習《醫療事故處理條例》，《護士條例》、《醫院感染管理辦法》等相關法律法規，積極參於醫院及護理部組織的各項培訓及學習。如院感知識培訓，職業防護知識培訓，醫患溝通講座等。提高每位醫護人員法律意識，增強安全保護意識，認真落實護理分級制度，建立了護士巡視記錄單。
2、認真組織參加消防知識講座，設立科室消防質控員，組織消防演練和應急預案的考核，認真落實醫院的消防制度，排查病區消防安全隱患，確保科室及醫院的消防安全。全年無火災等消防事件發生。
三、加強業務學習，努力提高內分泌科的隊伍素質。
1、科學制定了我科學習計劃和制度，有每月一次的業務學習，每月一次的技術比武，每月一次學習心得交流會，每周一題晨會提問等，內容以基礎理論知識和專科知識為主。營造了濃烈的學習氛圍，使文明號成員們能自覺鑽研業務。並認真做好學分登記及考核成績的登記工作。
2、加強三基技能的培訓和考核，合理安排排班，保證低年資護士能參加護理部的“三基培訓”。改變傳統教學模式，對新護士堅持崗前培訓，完成了新護士教學月目標計劃表，採取帶教與自學相結合的方法，並由帶教老師進行考核，成績在90分以上為通過，否則進入下一輪培訓。我病區今年共對1名新同志進行了此項培訓，效果好。
四、加強護理質量管理，提高護理優質高效服務。
1、加強質量控制，嚴格落實制度。堅持每月兩次的科室護理質控自查，由護士長和科室護理質控員(包括書寫、醫囑、收費、院感、急救、操作、專科護理、病房管理、危重護理、基礎護理、分級護理等)進行質控。對質控中存在的問題運用pdca實行持續質量改進，提高護理質量水平。對護理部每月護理質控結果及時反饋給每位護士同時也運用pdca實行持續質量改進，不斷提高護理質量。 2、做好危重病人的管理，做到熟練掌握護理急救技術，搶救程序及搶救葯械的使用，提高了危重病人搶救成功率。急救葯械設有專人負責管理，做到“四固定”、“三及時”，急救葯械完好率達100%。本年度科室組織“cpr”“窒息”的應急演練各一次，效果好。
3、加強病房管理，做到病區環境的整潔，努力為病人創造一個清潔、整齊、安靜、舒適的住院環境。護理長每天參加早會，並對早會交班質量進行點評，強調安全醫療和當天護理工作的重點。
4、堅持交接班制度，各班認真做好床頭交接班。護士長加強臨床督察力度，堅持每日深入病房，參加床頭交班，認真做好督察工作，及時處理、協調、解決臨床護理管理和護理質量中現存或潛在的問題。
5、做好晨晚間護理，提高基礎護理質量。基礎護理合格率基本達100%，壓瘡發生率為零。實行壓瘡上報制度、跌倒/墜床上報制度，落實壓瘡評估制度、跌倒/墜床評估制度。重視壓瘡、跌倒、墜床護理防範措施，開展中醫壓瘡預防與治療措施。規范各警示牌的標識張貼。
6、加強護理表格書寫質量管理，認真把關，對年輕護士認真傳、幫、帶，努力提高護理病歷質量，護理書寫合格率達到95%以上。
7、加強護理安全管理，防患於未燃，每月認真組織護理安全討論一次以上，對科室出現的缺點、隱患，運用pdca實行持續質量改進，認真總結、分析、積極查找原因和落實整改措施，杜絕差錯事故的發生和醫療投訴。
五、發揮中醫葯特色，積極開展中醫特色護理
1、加強中醫葯文化知識學習，牢固樹立中醫護理理念。將中醫護理作為日常護理工作的重要內容。我科13名護士均參加了院護理部“西學中護理培訓班”的學習，其中已有有5名護士學完100學時學習，通過考核順利獲得結業證書，其餘護士繼續在學習中。建立了中醫護理學分證，把中醫理論知識作為科室每月業務學習必學內容，邀請我科的中醫專家講課，把基礎理論知識與專科護理有機的結合，形成我科特色的中醫護理規范;並制定了我科中醫單病種護理臨床路徑。
2、積極開展中醫護理，努力提高中醫護理效益。在護理工作中，充分運用中醫之特長，結合現代醫學知識與方法,形成了一套完善中醫護理規范及操作程序。在具體護理工作中主動運用中醫護理特色。從新病人入院起，我們就在中醫護理理論指導下，通過“望、聞、問、切”的手段，對患者進行全面、細致評估，對收集到的臨床資料、症狀、體征進行最基本的辨證分析，在確立其病因、病性、病位的前提下，充分發揮中醫護理的優勢，開展辨證施護。在具體的中醫護理操作中，通過定期與不定期相結合的方式對每位護士進行考核，要求每位護士都能熟練進行中醫護理基礎操作。在針灸康復領域，我們在開展刮痧，拔罐，水針，按摩，中葯貼敷，中葯熏洗，中葯泡足等中醫護理操作的同時，還根據患者特點制定了一系列規范的康復訓練操，如頭面部穴位按摩操，床上橋式運動鍛煉、坐位及坐位平衡訓練操，肩關節和肩胛帶的活動及下肢控制能力訓練操等。在內分泌領域，由於收治的糖尿病和甲亢患者較多。我們開展了中醫護理主要有以下方面：
1)針對糖尿病患者的視網膜病變，開展了“耳穴埋豆“，即將“王不留行”貼在相應耳穴上，定期予以按摩。2)針對糖尿病患者的神經病變，開展了中葯泡足，輔以神燈，中頻電治療儀等物理治療。3)針對糖尿病患者的血管病變，靜脈輸液時配合中葯貼敷，保護靜脈，防止靜脈炎等並發症的發生，減輕患者痛苦。
六、積極開展護理科研和中醫護理繼續教育項目，組織參加全院性護理論文交流和讀書報告會活動。一項省中醫葯管理局課題正在進行中，一項院級課題正在申報中。派送3人次外出學習培訓。2位護士獲得世界健康基金會基層糖尿病教員證書。
當然，在工作中我們還存在著一些不足，如科室業務水平有待進一步提高;病房管理，急救意識及技能有待進一步提高，中醫特色需進一步的開展，護理科研論文需繼續加強等。在今後的工作中，我們內分泌科青年文明號成員將在院領導的領導下再接再厲，更上一個台階!
內分泌科個人總結篇2
在內分泌輪科的一個月的時間里，理論與實踐得到了最大的結合。內分泌科的病人雖有病情較重的病人，但總的來說還是較少的。因此在遇到不懂得問題時有時間來慢慢看書仔細研究。
我在內分泌輪轉期間，管床數相對來說還是比較多的，病種也比較多，有糖尿病(1型、2型)、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、甲狀旁腺功能減低、慢性痛風、帶狀皰疹，而且也見到了一例精神性煩渴、抗利尿激素分泌異常綜合症的病人，感覺收獲也是非常多。
以前對糖尿病的很多看法都得到了糾正，比如以前認為1型糖尿病更嚴重，預後較差，但現在通過了解才發現，1型糖尿病如果能夠堅持正規治療，預後往往好於2型糖尿病。雖然1型糖尿病發病年齡早，但因為“三多一少”的症狀較為明顯，且往往有“酮症酸中毒”的傾向，更能及早發現，正規治療糾正血糖後，因為起病年齡早，發現及時，糖尿病並發症尚不嚴重，如果在日後的治療過程中能夠堅持飲食控制、鍛煉身體、正規治療，血糖是可以控制的很好的，也就會減少了並發症的發生。但2型糖尿病就不同了，因為起病年齡較晚，也比較隱襲，很多人血糖升高很長一段時間都沒有發現，常常是在體檢或有了嚴重並發症以後才知道已經患糖尿病多年，而且已經出現了大血管、微血管的並發症，這樣的病人也往往已經形成了一定的生活方式，而他們的生活方式是不良的，讓他們今後改正生活方式更不是很容易的事情，而且他們依從性很差，往往很不注意，或者發生並發症後因為心理負擔很重，引起抑鬱情緒甚至抑鬱症，也是比較常見的。
我覺得對於糖尿病人的血糖的調節真的是一門藝術和技術。
內分泌科個人總結篇3
一個月的實習，又即將接近於尾聲，在這個科室實習，使我學到了許多書本以外的臨床知識。例如，如何正確了解到糖尿病病人的病情及飲食情況，酮症酸中毒的厲害程度，低血糖及缺甲患者的重要性，甲亢病人病人的種種現象等。讓我更深入的對比有了一定的掌握。
此外，在操作上，跟著所有的帶教老師學會了接收新病人的書寫文件、靜脈輸液及靜脈抽血，甚至給予病人留置大小便，採集尿標本等，看似這些簡單的操作，但在執行每一項任務時，都免不了“三查七對”，因為畢竟要對患者盡責，對自己的工作負責，正所謂，要做一名合格的護士，必須具有“四心”，(細心、耐心、愛心、責任心)。只有真正做到了這“四心”，才會使自己在今後的人生道路中，從此得益。
在這一個月的實習其間，我還參與了中夜班的工作，中夜班不同於日班，它需要你高度民主的集中精神，尤其是每個小時的巡視病房，更是不可缺少的，病人的一切安危全在於護士身上，就象護士長宋立源老師所說，我們肩上擔負著命，而我們的首要任務就是要投入良好的護理，給予病人希望的明天!
因此，通過在這個科室的實習的點點滴滴，若有做的不足的地方，以後在下幾個科室的實習中予以改進，汲取教訓。反之，做的好的地方，繼續保持，延續下去，無論在今後的實習中，還是在今後的工作中，時刻銘記“三查七對”的重要性。
Ⅱ 幫忙寫一個簡單的病歷<200分 外加追加分>
病史：M,27歲，患者於2個月前無明顯誘因下開始出現抽搐，表現為右側肢體痙攣，伴有短暫意識障礙，每次歷時約3－5分鍾，每隔2－3天發作一次，可自行緩解。並伴有輕微右側肢體乏力，但能正常活動行走。病程中無大小便失禁，無頭痛嘔吐，無畏寒發熱，無心悸氣促，無胸痛胸悶，無呼吸困難、端坐呼吸。
影像表現：左側額、顳、頂葉見大片狀低密度影，邊界較輕，其內可見不規則形等密度影，左側側顳池、側腦室明顯受壓變窄，中線結構向右側偏移，增強示病灶無明顯強化，其內等密度區與腦皮層強化程度大致一致，左側大腦中動脈動脈可見向後推移、移位，未見明顯異常腦膜強化及室管膜強化。
診斷及分析：考慮低級星形細胞瘤
影像表現主要為腫瘤性病變與炎性病變及腦梗塞相鑒別，病史無明確感染、發熱等炎性病史，病灶佔位效應較明顯，周圍結構有明顯推移、擠壓改變，病灶分布主要為皮層下區，病灶范圍與血管供血區並不一致，均提示為腫瘤性病變，另外病灶強化不明顯，與病灶大小、范圍比較其佔位效應並不算太重，臨床病史也沒有明顯惡性加重表現，因此以良性佔位可能大，病灶發病部位及形態均沒有明顯特異性，考慮以I-II級星形細胞瘤可能大。
討論
星形細胞瘤Ⅰ－Ⅳ級。Ⅰ－Ⅱ級相當於低分級星形細胞瘤、Ⅲ級相當於間變性星形細胞瘤，Ⅳ級即為膠質母細胞瘤。
平掃：Ⅰ級星形細胞瘤表現為顱內低密度病灶，與腦質分界較清。佔位表現不明顯，僅有鄰近腦室局部輕微受壓和/或中線結構輕度向對側移位。Ⅱ、Ⅲ級者表現為略高密度、混雜密度病灶或囊性腫塊，可有點狀鈣化和腫瘤內出血，與腦質分界不清，形態不規則。佔位表現及周圍水腫均較顯著。Ⅳ級則顯示為略高或混雜密度病灶，邊緣不規則，佔位表現及腦水腫可更為明顯。
增強：Ⅰ級星形細胞瘤由於腫瘤血管內皮細胞結合緊密、沒有或僅有少量造影劑血管外溢，故無強化或僅輕度強化。Ⅱ、Ⅲ級腫瘤因腫瘤血管形成不良，造影劑易發生血管外溢，故有明顯強化。形態與厚度不一，在環壁上有時出現一強化的腫瘤結節，是星形細胞瘤的特徵。有時可呈邊界不清或清楚的彌漫性或結節性強化。Ⅳ級則較Ⅱ、Ⅲ級強化更明顯，形態更不規則。
其餘沒有陽性體征的一般體格檢查，病例書寫規范都有~~~，照抄吧~~~再贈送你一個兒童醫院的病例給你~~~~~~~~
Ⅲ 什麼是院感
一、醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染，但由於就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。
二、醫院感染分為細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細菌感染最常見。每一類感染又可根據病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。
Ⅳ 懷孕了的准媽媽要准備哪些必備的用品啊
1.毛巾 有自己擦汗用的、洗澡用的、BB洗澡用的，吃東西時候用的，大毛巾、小毛巾要准備一大堆。其中准媽媽自己要准備3條擦汗的毛巾，1條洗面的毛巾，1條擦身的毛巾。 BB的毛巾就有：餐巾5條、洗澡2條(1條搭著胸口)、洗面1條、洗屁股1條、洗完澡擦身用大毛巾2條。 除了毛巾，最好准備一些紗布，給BB清潔口腔用的。 2.濕紙巾 這是BB用的，要買嬰兒品牌的，BB大便、小便後清理用的。 3.紙尿片 這是誰都會准備的，但是應該准備多少呢？剛出生的寶寶，小便很多，一天都要超過十片，所以最好初生裝的紙尿片准備多一些。 4.水溫計 給BB洗澡用的，這個絕對要買。因為大人的手皮比BB厚很多，你認為好的BB可不一定認可。其實所有的BB都喜歡洗澡的，但是為什麼很多BB洗澡的時候會哭呢，就是因為溫度不正確。一般冬天38攝氏度就可以了，但是大人摸上去會覺得不夠熱，其實足夠了。 5.指甲鉗 給BB用的，因為孩子很喜歡抓自己的臉，總是有一道道血痕，一周起碼剪兩次指甲。另外，不要因為怕麻煩，就一次剪太深入，這樣BB以後的指甲就不好看了，會很短。 此外，還要准備盥洗用具、前開扣的換洗衣物、梳子、乳液、拖鞋、保溫杯和保暖的衣物及各種相關文件，如健保卡、身份證和媽媽手冊。
Ⅳ 急求大病歷範文
1）一般項目：
籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急症或重症應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。
●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史
●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。
●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為「對青黴素過敏」
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
「16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。」
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，齶垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
————————————————
右cm 肋間 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________
聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應注意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平卧及側卧時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部點陣圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫「診斷」。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。
Ⅵ 孕婦的生活
1樓好詳細!!他說的不錯!