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医疗美容病例书写

发布时间: 2021-10-27 14:13:30

1. 美容整形界,是什么让央视都这么重视

因为毕竟存在的医患问题毕竟明显

第二后遗症效果的问题导致的

第三不正规的美容机构导致很多人的问题,其实这个已经在不带你的完善过程了!

医疗美容属于生理和心理的共同需求与传统医疗存在较大的区别。普通医疗患者通常是医生进行再三说服才勉强同意手术;而要求整形美容者则主动要求手术,有时是在说服医生为其手术。

整形美容,作为一种选择性手术易引起很多独特的心理学问题。认识、理解和控制这些问题的发生,对于求美者和整形医生都很重要。

医美纠纷产生的原因?

1、审美观点的差异

医生和受术者在对待手术结果的评判不一致,是造成医美纠纷的原因之一。

从某种角度来说,整形手术成功的标准是受术者自己是否满意,而不能完全取决于医生所期望的解剖结构的改变。

由于人们审美观点的不同,对手术结果的评判不同,因此,术前的交待及手术前签订必要的协议是非常必要的,但医务人员应尽可能的避免产生受术者不满意的结果,减少美容医疗纠纷的发生。

2、我国医美发展体制不健全

我国医美发展体制不健全,管理欠规范,医美知识及技术水平不高。

技术上的失误常表现在两方面:

(1) 一方面,医美工作欠规范,包括医学术语,病历书写,术前诊断,术前与求术者进行科学准确、实事求是且较全面的解释说明,术后对出现的各种与手术目的不相符的表现和风险的阐明,以及征求患者的同意等。

(2) 另外一方面,从业观念尚待更新,手术操作技术上尚有缺陷或不当。

3、求美方的问题

术前对手术了解不充分,片面考虑自己的愿望,对手术结果期望过高,忽视整形美容的局限。

大量事实表明,有些求美者,不管术前怎样说明术后可能会出现各种不良情况,他们都不以为然,而当真正出现问题时,就一味地将责任归咎于医务人员,很少能想起术前医生的提醒。

如何认定医美纠纷?

医美损害是求美者在接受医疗美容时,因操作者使用药物不当或药物质量缺陷或技术操作过失,导致容貌毁损等后果。近年来,围绕整形美容伤害产生的医疗纠纷呈现出日趋增加的趋势。

因此,医美纠纷的认定和法律适用成了一个值得深入探讨的话题。鉴于我国目前的国情,医美纠纷的认定可从以下几个方面进行审查:

01、对手术本身质量的评价,如有无明显的诊疗不当或违反医学基本理论的情况发生。

02、手术所用药品、材料的质量是否出现问题。

03、有无较为完善,详细的术前术后检查,治疗的病历记载等。

04、对术后的评价。目前尚无可参照的评判标准,依据医学美学的基本要求、基本理论、术者与患者的术前协议等方面进行评价。

05、评价的后果与其诊疗不当是否存在因果关系。

06、从业人员是否有行医许可证,如属非法行医,依据民法通则,对所造成的损害应承担民事赔偿责任。

由于医疗美容运用了医学理论和技术方法,所以发生的纠纷事件属于医疗纠纷的一种。但因国家目前没有具体的有关对医美行业的法律法规,所以此类纠纷参照诊疗护理过程的医疗纠纷相关法律法规进行处理。

2. 氟斑牙家庭美白病例书写怎么写

可以激光美白,激光在美容界的用途越来越广泛。激光是通过产生高能量,聚焦精确,具有一定穿透力的单色光,作用于人体组织而在局部产生高热量从而达到去除或破坏目标组织的目的,各种不同波长的脉冲激光可治疗各种血管性皮肤病及色素沉着,如太田痣、鲜红斑痣、雀斑、老年斑、毛细血管扩张等,以及去纹身、洗眼线、洗眉、治疗瘢痕等;而一些新型的激光仪,高能超脉冲CO2激光,铒激光进行除皱、磨皮换肤、治疗打鼾,美白牙齿等等,取得了良好的疗效,为激光外科开辟越来越广阔的领域。

3. 门诊病历怎么写

病历书写

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(3)医疗美容病例书写扩展阅读:

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

6、 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源:

网络-病历书写基本规范

4. 怎样写一份完整的护理病历

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。 以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。 记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。 (2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化,不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。 (2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

5. 病例书写基本规范是什么

病历的基本要求:

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6. 病历书写规范的内容提要

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历。
《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求:
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照“小时分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。
(9)实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

7. 护理病历书写范文

运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意:

1.反映客观,不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。

病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。

出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。

出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

入院方式:卧位、坐位、步行

入院处理:洗澡、更衣、未处理。

入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √
神志:清楚、嗜睡、恍惚


呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。

表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。
√ √
口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它: