① 兒科病歷手足口病病歷怎麼寫
其復症狀為患兒口制腔內頰部、舌、軟齶、硬齶、口唇內側、手足心、肘、膝、臀部和前陰等部位，出現小米粒或綠豆大小、周圍發紅的灰白色小皰疹或紅色丘疹。疹子不像蚊蟲咬、不像葯物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘所以又稱「四不像」；而臨床上更有不痛、不癢、不結痂、不結疤的「四不」特徵。
② 主訴的書寫要求
主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：
主訴要精練准確
症狀不能太多，不要超過20個字
症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。
書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。
因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：
高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。
8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。
③ 水痘病歷怎麼寫
1、你來要是當時去醫院看了，自就到就診醫院開；
2、如果沒去，你去鄉鎮醫院掛個門診號，把情況跟醫生說明，也應該給開。
3、當地的防疫部門（就是給小孩打防疫針的地方）也應該給開。
4、要是醫院防疫部門有熟人找個熟人開一下。
④ 鼻息肉病歷書寫範文
病歷書寫復規范
1．現病史
（制1）起病的時間及緩急。
（2）咳嗽：性質，發生與加劇的時間，氣候變化對症狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續的時間。
（3）咳痰：性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。
（4）咯血：量和顏色，持續時間。
（5）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。
（6）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。
（7）有無畏寒、發熱、食慾不振和體重減輕等。』
2．過去史、個人史
有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。
3．體格檢查
（1）神志狀態，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸 。
（2）皮膚有無皮下結節及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。
（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發感（音）。
（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（5）有無肝脾腫大。
⑤ 兒科9歲腮腺炎病歷書寫範文
兒科病歷書寫範文
入院病歷
姓名
李俊
性別
男
年齡
9
月
籍貫
上海市
民族
漢
親屬姓名
兒母呂一敏
住址
上海哈密路
1
號
入院日期
1991
—
1
—
6 9
：
病史記錄日期
1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陳述者
兒母
主訴
咳嗽
3
天，加重伴發熱、氣急
3
天。
現病史
患兒於
1
月
1
日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。天後咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起發熱，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛溫）
，同時伴輕度氣促，哭鬧
時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿
1
月
3
日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素天，
但咳嗽仍未減輕。
1
月
5
日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱
39
．
8
℃，咳嗽氣急
加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天
1
次，干。無氣喘聲嘶、也
無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，
足月順產。
於
1991
年
3
月
3
日生於上海市金星婦幼保健院，
娩出時體重
3
．
1kg
，
pgd
評分
1
分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月後加米湯，
5
個月後加蒸蛋，
6
個月
時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3
個月會抬頭，
4
個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁
步。
生活習慣
每晚睡眠
1
～
1
小時，白天睡～
3
小時，易驚醒，大便每天
1
次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況
平時易出汗，
6
個月後患感冒、支氣管炎各
1
次，無氣喘病史。傳染病史
無
麻診、水痘等傳染病史。
過敏史
無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史
無外傷手術史。
預防接種史
生後
1
周接種卡介苗，
6
個月時服小兒麻痹糖丸，
個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況
父
9
歲，母
8
歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況
祖母
6
歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境
經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管
⑥ 中醫病歷書寫範文
姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
⑦ 兒科大病歷範文
入院病歷
姓名 李俊
性別 男
年齡9月
籍貫 上海市
民族 漢
親屬姓名 兒母呂一敏
住址 上海哈密路1220號
入院日期 1991—12—6 9：00
病史記錄日期 1991—12—6 9：40
病史陳述者 兒母
主訴
咳嗽3天，加重伴發熱、氣急3天。
現病史
患兒於12月1日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。2天後咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，足月順產。於1991年3月3日生於上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月後加米湯，5個月後加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。
生活習慣
每晚睡眠10～12小時，白天睡2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況 平時易出汗，6個月後患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。
過敏史 無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史 無外傷手術史。
預防接種史 生後1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境 經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。
體格檢查
一般測量體溫38．9℃（R），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmHg），體重8．0kg，身長74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。
一般狀況 發育正常，營養中等，自動平卧位，神志清楚，精神差。
皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2．0×2．0cm，平，毛發稀疏、細黃、欠光澤，枕部環形脫發，無皮脂溢出，無疤痕。
眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。
耳部 兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。
鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。
口腔 四周輕度發紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。
頸部 頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。
胸部
胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。
觸診：哭時語顫兩側略增強。
叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。
聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。
心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。
觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。
叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。
聽診：心率140／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。
腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。
觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。
叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側睾丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。
神經系統 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。
檢驗及其他檢查
血常規：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常規：黃色軟便，鏡檢陰性。
尿常規：蛋白陰性，WBC 2~3／HP。
X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。
小結
李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發熱氣急3天入院。病初為陣發性乾咳，2天後咳嗽回劇，有疾，第4天發熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅黴素和對症治療無效，改用素黴素治療一天。因症狀加重收住院。病後無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等症狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2．0×2．0cm，平，枕部壞形脫發，輕度鼻扇，口周哭鬧時發紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略
顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140／min，節律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2．5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0．5cm，質軟。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。
最後診斷（1991—12—7）
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
初步診斷
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
⑧ 如果張水痘了~~醫院的醫生是如何寫病歷的（詳細點）謝謝
避風靜養,清淡飲食.
其他就是葯名,看不懂.
⑨ 水痘痊癒病歷怎麼寫
1、你要是當時去醫院看了，就到就診醫院開；
2、如果沒去，你去鄉鎮醫院掛個專門診號，把情況跟醫生說明，也應屬該給開。
3、當地的防疫部門（就是給小孩打防疫針的地方）也應該給開。
4、要是醫院防疫部門有熟人找個熟人開一下。
⑩ 病案分析怎麼寫
在<<病歷書寫規范>>上有例子啊.
分析包括:疾病特點,診斷依據(輔助檢查),鑒別診斷,診療計劃