㈠ 急求大病歷範文
1）一般項目：
籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急症或重症應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。
●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史
●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。
●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為「對青黴素過敏」
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
「16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。」
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，齶垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
————————————————
右cm 肋間 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________
聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應注意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平卧及側卧時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部點陣圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫「診斷」。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。
㈡ 中醫病歷書寫範文
姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
㈢ 水痘病歷
去醫院診斷，讓醫生給你出具證明，然後交給老師．
㈣ 小孩長水痘好了要在哪裡開證明
醫院的病歷證明。
㈤ 出過水痘但是沒打水痘疫苗要怎麼去證明因為出國需要接種證明
你好，你如果沒有打過此疫苗，因為出過水痘應該有生病時的病歷，如果是住院治療的病歷可以到醫院去復印就可以了。沒有住院有門診病歷也是可以證明你出過水痘了。這要看你想怎麼去解決。
㈥ 住院病歷書寫的範文
中醫(中西醫結合)病歷書寫範文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男年齡：5歲 民族：. 出生地：.
婚況：未婚職業：. 單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：2002年4月13日10時病史採集時間：2002年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後
主訴：反復發熱、咳嗽5天
現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前後二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock(－)， Kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失於宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之徵。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天。
2.症狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫診斷：咳嗽
風熱型
西醫診斷：急性支氣管炎
實習醫師：
住院醫師：
㈦ 水痘，是通過什麼傳染的
水痘病毒感染是呼吸道傳染病。這個情況下需要積極抗病毒葯物治療。另外易感人群需要注射水痘病毒疫苗。
㈧ 兒科9歲腮腺炎病歷書寫範文
兒科病歷書寫範文
入院病歷
姓名
李俊
性別
男
年齡
9
月
籍貫
上海市
民族
漢
親屬姓名
兒母呂一敏
住址
上海哈密路
1
號
入院日期
1991
—
1
—
6 9
：
病史記錄日期
1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陳述者
兒母
主訴
咳嗽
3
天，加重伴發熱、氣急
3
天。
現病史
患兒於
1
月
1
日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。天後咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起發熱，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛溫）
，同時伴輕度氣促，哭鬧
時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿
1
月
3
日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素天，
但咳嗽仍未減輕。
1
月
5
日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱
39
．
8
℃，咳嗽氣急
加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天
1
次，干。無氣喘聲嘶、也
無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，
足月順產。
於
1991
年
3
月
3
日生於上海市金星婦幼保健院，
娩出時體重
3
．
1kg
，
pgd
評分
1
分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月後加米湯，
5
個月後加蒸蛋，
6
個月
時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3
個月會抬頭，
4
個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁
步。
生活習慣
每晚睡眠
1
～
1
小時，白天睡～
3
小時，易驚醒，大便每天
1
次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況
平時易出汗，
6
個月後患感冒、支氣管炎各
1
次，無氣喘病史。傳染病史
無
麻診、水痘等傳染病史。
過敏史
無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史
無外傷手術史。
預防接種史
生後
1
周接種卡介苗，
6
個月時服小兒麻痹糖丸，
個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況
父
9
歲，母
8
歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況
祖母
6
歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境
經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管
㈨ 想裝起水痘請假，怎麼能更有說服力怎麼能在臉上畫點水痘呢跪求高人指點哦謝謝了，急求！
最有說服力的就是病歷了，不過一般起水痘的都是兒童啊，你最好還是裝個帶狀皰疹之類的吧，那一般是在腰上的，可以不用給領導看，隱私嘛
㈩ 兒科大病歷範文
入院病歷
姓名 李俊
性別 男
年齡9月
籍貫 上海市
民族 漢
親屬姓名 兒母呂一敏
住址 上海哈密路1220號
入院日期 1991—12—6 9：00
病史記錄日期 1991—12—6 9：40
病史陳述者 兒母
主訴
咳嗽3天，加重伴發熱、氣急3天。
現病史
患兒於12月1日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。2天後咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，足月順產。於1991年3月3日生於上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月後加米湯，5個月後加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。
生活習慣
每晚睡眠10～12小時，白天睡2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況 平時易出汗，6個月後患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。
過敏史 無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史 無外傷手術史。
預防接種史 生後1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境 經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。
體格檢查
一般測量體溫38．9℃（R），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmHg），體重8．0kg，身長74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。
一般狀況 發育正常，營養中等，自動平卧位，神志清楚，精神差。
皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2．0×2．0cm，平，毛發稀疏、細黃、欠光澤，枕部環形脫發，無皮脂溢出，無疤痕。
眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。
耳部 兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。
鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。
口腔 四周輕度發紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。
頸部 頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。
胸部
胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。
觸診：哭時語顫兩側略增強。
叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。
聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。
心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。
觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。
叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。
聽診：心率140／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。
腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。
觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。
叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側睾丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。
神經系統 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。
檢驗及其他檢查
血常規：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常規：黃色軟便，鏡檢陰性。
尿常規：蛋白陰性，WBC 2~3／HP。
X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。
小結
李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發熱氣急3天入院。病初為陣發性乾咳，2天後咳嗽回劇，有疾，第4天發熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅黴素和對症治療無效，改用素黴素治療一天。因症狀加重收住院。病後無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等症狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2．0×2．0cm，平，枕部壞形脫發，輕度鼻扇，口周哭鬧時發紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略
顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140／min，節律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2．5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0．5cm，質軟。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。
最後診斷（1991—12—7）
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
初步診斷
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期