❶ 中醫病歷書寫範文
姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
❷ 帶狀皰疹病歷如何書寫，發個完整版本吧
阿昔洛韋軟膏 一塊錢我這里的葯店賣．真的很好用，配合阿昔洛韋片吃，三天就見效了，不過醫生一般不開這么便宜的葯給你．都開些好貴的．其實這兩種配合一下很快就好的，哎現在的醫生喲
❸ 我得了帶狀皰疹，看的是西醫，打點滴吃葯用葯膏。看看我的處方！
你的血細胞化驗報告看了，沒有問題。另外的看不清。
把局部照片發到你相冊里看看後，為你解決。
治療方法已經發到你的消息里了。
❹ 哪位大俠看看這個病歷卡，這個醫生配的是什麼葯原來是皰疹感染，想自己買點，看不懂以前醫生寫的字。
生了皰疹，最好了在醫院里醫生幫忙開葯，自己別亂買，會耽誤醫生診斷病情，耽誤最佳治療時間的，外面的葯不一定會投證。
❺ 水痘病歷怎麼寫
水痘病歷怎麼寫
一年四季春常在 萬紫千紅永開花 喜迎新春 五湖四海皆春色 萬水千山盡得輝 萬象更新
❻ 門診病歷應該怎麼寫
我估計你的計劃行不通，因為病歷只是一種參考。要請假需要診斷證明，這個證明需要門診辦公室蓋章（醫生開出的都是無效的，需要門診辦公室核對門診病歷後，蓋章生效），而且門診假條最長只有2周時間，如需要復診後再開。再者，各個醫院的門診病歷所用的紙張都是不同的，大的醫院用的都是可復寫的紙張，一份給病人，一份存檔...，不知道你怎麼能？
❼ 病例如何寫
寫病例要注意以下方面：
1. 要客觀真實
首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。
最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。
詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式
另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。
另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。
2. 要具體詳細
這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。
以胸痛為例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。
對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。
另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。
用葯治療經過也一樣。首先，對治療葯物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用葯選擇至關重要。
最後，每個科都有標准模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。
3. 要高度提煉
太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。
有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗著書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。
真要說病歷鍛煉醫生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。
譬如首程，很多人都喜歡從現病史復制粘貼，好一點的，則是對現病史進行縮寫，復制粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。
曾有科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再復雜的什麼症狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用復制粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統性紅斑狼瘡）這樣的就抓住「多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀」，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標准和並發症，肝硬化的抓住病因和並發症。
寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利於確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。
❽ 病毒性皰疹的病歷本
哪個醫院的，幫你搞好