整形美容專科病歷模板

㈠ 求文檔: 谷倉電子病歷模板

現在什麼都數字化了

電子病歷系統(Electronic Medical Record ，EMR)是以醫學專用軟體，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。
[編輯本段]用途

一、提高甲級病歷合格率
提高甲級病歷合格率，一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。
二、為醫務人員節省出大量的時間，更好的為醫院和患者服務
對於醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由於手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用於提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
三、提高病案質量
電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率， 提高醫院提供綜合競爭力。
四、提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那麼法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
五、穩定和擴大病源
電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，並且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。
六、提高病歷規范化
紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。塗改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機列印病歷不適當復製造成「張冠李戴」現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《病歷寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。
七、科研、教學及統計分析提供第一手的有價值的資料
在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。
[編輯本段]主要功能

為了滿足我國醫院發展的需要，為了使祖國醫學早日與世界科技接軌，大連匯源電子系統工程有限公司集中了大量的人力和物力，借鑒國內外HIS的先進經驗，並結合國內各家醫院的傳統管理模式和實際需求，開發了該醫院管理信息系統， 2001年《匯源醫院管理信息系統》被大連市信息產業局認定為軟體產品，該產品是真正適合我國國情的醫院管理信息系統，是唯一能在中國境內與IBM醫院信息系統解決方案平分天下的有自主知識產權的醫院信息系統。 ☆所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。
☆支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。
☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。
☆病歷大模板區分男女患者。
☆提供醫學專用輸入法，提供醫學專用片語和短語。
☆支持病程記錄和護理記錄的連續列印(續打)、重復列印、按頁碼列印。
☆強大的表格處理能力(可以方便的製作表格病歷)，支持表格嵌套、合並單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。
☆支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。
☆支持關鍵文字禁止刪除。(例如「主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、專科檢查」等關鍵文字)。
☆支持輸入數值合法性檢查。
☆支持必填項檢查。
☆支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
☆豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復雜填充、自定義線型、復制、粘貼等復雜操作。
☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。
☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
☆支持數據鎖定、簽入、簽出機制。
☆引入時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。
☆引入消息機制，對病歷書寫過程進行全程實時監控。
☆支持電子病歷的結構化檢索。
☆支持離線書寫病歷。
☆支持典型病歷提取、存儲、檢索。
☆支持病歷質量的自動打分合評判。
☆支持病歷的在線借閱及審批。
☆快速復制功能。
☆支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中。
☆可將病歷文檔以XML格式導出，便於數據交換。
☆支持PDA等無線手持設備。
☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。
☆提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。
☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。
☆支持三測單的錄入與列印。
[編輯本段]特點

（1） 規范病例書寫，提高病例質量，實現病例標准化。
（2） 傳輸速度快。
（3） 共享性好。
（4） 儲存容量大。
（5） 使用方便。
（6） 成本低。
[編輯本段]組成元素及分類情況

組成元素：（1）基礎信息
（2）診療信息
分類:（1）患者的一般信息
（2）症狀信息
（3）體徵信息
（4）實驗室檢查信息
（5）診斷信息
（6）治療信息
（7）疾病轉歸信息
（8）費用信息
（9）醫護人員信息
[編輯本段]數據輸入方法

（1） 結構化數據的錄入。
① 結構化數據輸入的基本條件
病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞彙表、合成表達式規則。
②結構化數據錄入方法
（2） 自然語言數據的錄入。（NLP）
NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對於錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯系起來處理，進行推論。
（3）生物信號和醫學圖像處理
隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，並可通過系統的介面，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。
不同系統之間信息的傳遞是通過系統的介面，信息標准化是介面的關鍵。當兩個系統使用同一個標准時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標准時，介面就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過介面將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過介面將數據轉換成可以理解的格式。信息的標准化是一個漸進的過程，為了便於使用非標准信息的系統之間介面，人們開發了介面引擎，利用介面引擎將非標准化信息轉換為標准化信息。
（4）電子病歷的簽名與更改
病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名後才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。
[編輯本段]模板格式

（1） 紙張尺寸
（2） 頁面設置
（3） 版面要求
（4） 病案紙樣式
例的製作方法
簡述電子病
（1） 電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要點
用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。
①頁眉常用格式為「姓名、科別、床號、病案號」。有的醫院將「病歷續頁」、「病歷紙」等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。
②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容 之間保持適當的空間。
③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。
（2）電子病例模板內容設計要點
①入院記錄中模板內容應包括「一般項目、主訴、現病史」等。病例開頭為「入院紀錄」、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。
②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
[編輯本段]使用注意事項

（1） 必須做好系統數據初始設定工作
（2） 嚴格安全管理
（3） 嚴密組織數據切換
（4） 保證相互之間的組織協調
（5） 加強醫務人員保密安全教育
（6） 嚴格醫囑查對制度
（7） 電子病例模板規范
（8） 加強管理監控

㈡ 住院病歷怎麼寫

看你要寫哪一種病歷了，一般最主要的是：首次病程記錄、入院記錄、病程記錄、出院記錄；根據病情的情況隔不同的時間段要寫病程記錄、上級醫生或主任醫生查房記錄。
關於病歷的模板，你可以上網查一下，基本都有，中醫病歷和西醫病歷有一點點區別

㈢ 哪裡有病歷書寫模板啊

易迅電子病歷，16年來一直致力於精品醫療軟體研發，目前在全國有數千家醫院成功用易迅寫病歷，可以通過模板式錄入，結構化錄入，多文檔數據同步等特色技術幫助醫生以最快捷的方式完成病歷的規范錄入。易迅目前擁有數千份標准模板和數萬份病歷範文。

㈣ 病歷書寫示範的目錄

第一章病案書寫
第一節病案書寫的一般要求及注意事項
第二節住院期間病案書寫的內容與要求
第三節傳染科病歷
第四節結核科病歷
第五節呼吸內科病歷
第六節心血管內科病歷
第七節消化內科病歷
第八節腎臟內科病歷
第九節內分泌科病歷
第十節血液病科病歷
第十一節風濕科病歷
第十二節神經內科病歷
第十三節精神科病歷
第十四節老年病科病歷
第十五節腫瘤科病歷
第十六節皮膚科病歷
第十七節兒科病歷
第十八節中醫科病歷
第十九節普通外科病歷
第二十節肝膽外科病歷
第二十一節肛腸外科病歷
第二十二節神經外科病歷
第二十三節胸外科病歷
第二十四節心務管外科病歷
第二十五節泌尿外科病歷
第二十六節腎移植病歷
第二十七節燒傷外科病歷
第二十八節整形外科病歷
第二十九節骨科病歷
第三十節微創外科病歷
第三十一節眼科病歷
第三十二節耳鼻咽喉科病歷
第三十三節口腔科病歷
第三十四節產科病歷
第三十五節婦科病歷
第三十六節美容外科病歷
第三十七節心理科病歷
第三十八節高壓氧診治記錄
第三十九節病案首頁
第四十節轉院記錄及死亡報告
第四十一節病案排列順序
第二章門診病歷書寫內容及要求
第一節門診病歷記錄內容及一般要求
第二節傳染科門診記錄
第三節結核科門診記錄
第四節呼吸內科門診記錄
第五節心血管內科門診記錄
第六節消化內科門診記錄
第七節腎臟內科門診記錄
第八節腎移植門診記錄
第九節內分泌科門診記錄
第十節血液病科門診記錄
第十一節風濕科診記錄
第十二節神經內科門診記錄
第十三節精神產門診記錄
……
第三章會診、檢查、治療申請單及報告單
第四章重要參考資料

㈤ 正規的病歷該怎樣寫

病歷書寫基本規范

第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫要求及內容
第十一條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物
過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽
名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；
2 病歷書寫基本規范
小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條 入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程記錄的要求及內容。
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常 病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
3 病歷書寫基本規范
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時
內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄
應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會 診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等o
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對。巡迴護士和手術器械護士簽名等。
4 病歷書寫基本規范
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十七條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包合一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。
醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣並簽字。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第四章其他
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發[2001]286號)的規定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條 本規范自2002年9月1日起施行。

㈥ 我要一份完整的外科護理病歷範本

外科護理病歷

丁某，男性，18歲，高三學生。

咽痛，發熱2周，眼瞼專及下肢浮腫2天入院。屬

2周前，因受涼後出現咽痛，咳嗽，並流涕伴發熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI號）膠囊等葯物後，症狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發現眼瞼明顯浮腫並伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫院檢查，發現血壓升高（160/100mmHg),尿常規檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質+++。為進一步診治，收入院。病人發病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，並伴有腰區酸脹，小便量減少，大便尚正常。

既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。

生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。

以下內容請下載