皮膚科黑素瘤

1. 不痛不癢卻致死率高！醫：皮膚出現5狀況當心黑色素瘤

【趙昭明（趙昭明皮膚科診所院長）】

惡性黑色素瘤

症狀說明 又稱黑色素細胞癌，為惡性度最高的皮膚癌，好發於老年人，發生率約為十萬分之一，很容易轉移，致死率也很高，從發現到死亡僅數個月。臨床上，皮膚會產生不正常且不均勻的黑色素沉澱，不會痛也不會癢，會有向外擴散的現象。 依據不同的型態可區分為四型：

• 結節狀黑色素瘤：外表呈現硬結節狀，侵入皮膚較深。
• 肢端黑色素瘤：主要出現在腳底或趾縫間，好發於東方人。
• 表淺擴散性黑色素瘤：出現比例最高。
• 小痣色素性黑色素瘤：主要是老年人長期曝曬在陽光下所造成，常出現在臉部且不容易轉移。

可以出現在身上任何一個部位，包括臉、脖子、軀干、四肢等。有色人種的惡性黑色素瘤最常發生於腳掌，而且愈後較差；而亞洲人則好發於肢端，如手指、腳趾、手掌、腳掌及趾甲等，但也可能發生於身體任何一個地方。 （▲72歲男性左腳第四及第五小趾有浸潤深淺不一的黑色斑塊，為肢端黑色素瘤，也是東方人好發的型態。） 發作原因 可能與日曬或長期外界環境 *** 有關，造成黑色素細胞不正常增生，遺傳也可能是因素之一。 治療方法 過去，惡性黑色素瘤的治療局限於手術切除、化療及放射治療。針對晚期癌變患者，化療雖然已經普遍使用，但是因為此為皮膚原發的惡性瘤，容易在早期時便由淋巴轉移，因此對於化療、電療及放射線治療反應不佳。【趙昭明（趙昭明皮膚科診所院長）】

惡性黑色素瘤

症狀說明 又稱黑色素細胞癌，為惡性度最高的皮膚癌，好發於老年人，發生率約為十萬分之一，很容易轉移，致死率也很高，從發現到死亡僅數個月。臨床上，皮膚會產生不正常且不均勻的黑色素沉澱，不會痛也不會癢，會有向外擴散的現象。 依據不同的型態可區分為四型：

• 結節狀黑色素瘤：外表呈現硬結節狀，侵入皮膚較深。
• 肢端黑色素瘤：主要出現在腳底或趾縫間，好發於東方人。
• 表淺擴散性黑色素瘤：出現比例最高。
• 小痣色素性黑色素瘤：主要是老年人長期曝曬在陽光下所造成，常出現在臉部且不容易轉移。

可以出現在身上任何一個部位，包括臉、脖子、軀干、四肢等。有色人種的惡性黑色素瘤最常發生於腳掌，而且愈後較差；而亞洲人則好發於肢端，如手指、腳趾、手掌、腳掌及趾甲等，但也可能發生於身體任何一個地方。 （▲72歲男性左腳第四及第五小趾有浸潤深淺不一的黑色斑塊，為肢端黑色素瘤，也是東方人好發的型態。） 發作原因 可能與日曬或長期外界環境 *** 有關，造成黑色素細胞不正常增生，遺傳也可能是因素之一。 治療方法 過去，惡性黑色素瘤的治療局限於手術切除、化療及放射治療。針對晚期癌變患者，化療雖然已經普遍使用，但是因為此為皮膚原發的惡性瘤，容易在早期時便由淋巴轉移，因此對於化療、電療及放射線治療反應不佳。手術切除仍然是惡性黑色素瘤治療上的首要方式，因此，本著及早發現，及早治療，早期的病人在切除後存活率可以到百分之七十，原位癌甚至可以高達九成，但是越晚期的病人其於病灶切除後的存活率越低。 此外，衛福部核準的BRAF標靶葯物，透過阻斷細胞訊息傳漏逗導路徑而達到抑制腫瘤的功效，可以用於無法手術切除或是已轉移的惡性黑色素細胞癌。 預防方法 只要發現皮膚黑色素有怪怪的，就應找醫師檢查。若腳底有黑色素痣，也要常觀察是否有變化。除了皮膚外，若指甲有黑色條紋或黑螞搜伍色斑塊，也要做仔細的檢查。 紫外線的照射是皮膚癌發生的原因之一，惡性黑色素瘤也不例外，對於先天雀斑多、黑痣多或容易曬傷的人，應該做好防曬工作，以免黑色素細胞發生癌變。 醫師小叮嚀 老年族群中的惡性黑色素瘤的發生率及死亡率都較年輕族群高，可能原因除了老人皮膚較容易受紫外線影響之外，晚期發現及治療也是造成死亡率較高的原因。 臨床上，老人皮膚可能會出現深色的老人斑、色素沉澱及疣狀突起物，造成深色隆起腫塊，但老人對自身的皮膚病灶可能疏於警覺及防護，導致診斷的延後，因此對於老人家身上的各種深色腫塊應該特別小心。

1. A (Asymmetry) 不對稱性：惡性黑色素瘤常呈現不規則形狀，且兩邊不對稱。
2. B (Border) 邊緣不規則：黑色素瘤邊緣常參差不齊，呈鋸齒狀。
3. C (Color) 顏色不均勻：惡性黑悶或色素瘤常參雜粉紅色、白色、藍黑色等多種色調，而普通痣通常為棕黃色、棕色或是黑色。
4. D (Diameter) 直徑：黑色素細胞瘤一般直徑都大於零點五公分以上。
5. E(Elevation) 表面隆起：惡性黑色素瘤會從皮膚表面隆起，且表面不光滑，以此與普通痣區分。

總而言之，只要痣看起來怪怪的，而且面積快速增大、顏色迅速加深、經常出血或常發生潰瘍、附近有黑色點狀病灶出現、局部出現疼痛、刺癢或灼熱感及臨近淋巴結腫大時，通常都是惡性變化的徵兆，需要特別小心，應及時去醫院檢查，以免延誤治療時機。 本文摘自《救救熟齡肌》／趙昭明（趙昭明皮膚科診所院長）／三民書局

2. 什麼是黑色素瘤如何早期發現

黑色素瘤是由皮膚和其他器官黑素細胞產生的腫瘤。全景醫學採用的PET/CT，能早期發現這個疾病，主要是用於黑色素瘤檢查是利用腫瘤組織攝取18F-FDG的量與腫瘤的惡性程度直接相關.

3. 皮膚黑色素瘤

黑色素瘤：起源於神經管細胞的惡性腫瘤，可見於皮膚、黏膜、軟組織、眼睛和腦等部位，以皮膚黑色素瘤最為多見。早期皮膚黑色素瘤可治癒，中晚期皮膚黑色素瘤和非皮膚來源黑色素瘤預後差。

黑色素細胞：是一種樹突狀細胞，由神經管細胞分化而成，位於真表皮交界處。黑色素細胞伸出突觸深入到表皮上層，突觸將黑色素顆粒輸送到表皮。黑色素既能影響皮膚的顏色，又能吸收紫外線。當皮膚暴露於日光時黑色素細胞產生更多的色素使膚色加深。遺傳因素決定黑色素在皮膚細胞內的儲存和分布，並決定皮膚對日曬及其他光毒性效應的敏感性。

流行病學

1.年齡：50歲前發病率隨年齡逆增，50歲後發病率隨人群和性別的差異而出現不同的變化趨勢

2.非西班牙籍白種人常見，發病率：50歲前女>男，50歲後男>女

3.危險因素：黑色素瘤家族史、先天性巨大型色素痣、非典型痣、多發痣（> 50個）、易受慢性損傷和長期日光暴露的痣、消化道和生殖泌尿道的痣或色素沉著、外傷後遷延不愈的黑斑、老年性雀斑和金色或紅色頭發、藍眼、淺膚色人種

4.中國人黑色素瘤特點：發病率低、中晚期患者多、肢端皮膚黑色素瘤和黏膜黑色素瘤比例高、起病常與慢性損傷和炎乖相關

病理分理（4）

1.淺表擴散型黑色素瘤（SSM）：70 %

部位：多發生於間歇性接受日光照射部位的皮膚（如頭頸部、軀干皮膚）

肉眼：外觀不規則，顏色各異，以放射生長為主

鏡下：腫瘤細胞分布於皮膚基底膜淺層，在鱗狀上皮之間呈鉛彈樣或派傑樣播散。

2.結節型黑色素瘤（NM）：垂直生長期的黑色素瘤亞型，侵襲性強，預後差

常見人群：可發生於任何年齡，以60歲以上老人和男性更多見

部位：常見於接受日光照射的部位

肉眼：快速生長的色素性結節，偶成息肉樣，可出血或形成潰瘍

3.惡性雀斑樣黑色素瘤（LMM）：4%～15%

特點：生長較慢，少見轉移，老年人多見，預後較好

鏡下：非典型黑色素瘤細胞治真皮表皮交界處呈線狀或巢狀增生，下延至毛囊壁和汗腺導管，伴有嚴重的日光性損傷和真皮內非典型性黑色素細胞浸潤

4.肢端雀斑樣黑色素瘤（ALM）：有色人中最常見

特點：侵襲性強，常由水平失長期迅速進入垂直生長期

好發部位：手掌、足掌、甲床（易忽略）

臨表

1.起源於良性痣：痣或色素斑增大、隆起、邊緣不規則、顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等

2.轉移：淋巴道→遠處（遠部淋巴結、皮膚、皮下組織、肺、肝、腦、骨等）

3.非皮膚來源者：

①原發部位：眼睛睫狀體、虹膜、脈絡膜、鼻腔、呼吸道、消化道、生殖系統黏膜和腦膜

②表現：原發部位腫物，易血行播散，預後差

警惕因素：

①形狀不規則，表面隆起；

②邊緣呈鋸齒狀，邊界不清；

③顏色改變；

④∮>6mm

⑤病變增大或出現潰病、瘙癢等病變

鑒別診斷：

黑色素瘤需與先天性巨大型色素痣、皮膚和黏膜黑斑、單純雀斑/雀斑樣黑色素細胞痣、非典型痣、基底細胞癌、皮膚鱗狀細胞癌和皮膚T細胞淋巴瘤等病變鑒別

一、治療原則

局限於區域淋巴結范圍內的皮膚黑色素瘤（I～III期）——手術治療為主的綜合治療

轉移性黑色素瘤——葯物治療為主，手術切除穩定的孤立病灶

二、手術治療

1.局部擴大切除術

（1）切緣可根據解剖部位、黑色素瘤類型和美容需求調整

（2）皮膚惡性黑色素瘤原位癌的外科切緣為0.5cm；

（3）腫瘤厚度≤1.0mm者外科切緣為1.0cm；

（4）腫瘤厚度：1.01～2.0mm者外科切緣為2.0cm；

（5）腫瘤厚度≥2.01mm者外科切緣為2.0cm

2.前哨淋巴結活檢術（SLNB）與治療性區域淋巴結清掃術

（1）原發腫瘤厚度<0.75mm者無需SLNB；

（2）腫瘤厚度>1mm者需行常規SLNB

（3）介於0.75～1mm之間，若存在原發灶潰瘍、有絲分裂指數>1/mm2或合並其他高危因素時需行SLNB

臨床診斷區域淋巴結轉移/前哨淋巴結活檢（+）——區域淋巴結清掃術

三、內科治療

1.局域性皮膚黑色素瘤的內科治療

（1）II B期和III期皮膚黑色素瘤（預後差）——干擾素輔助治療/定期隨訪

（2）多個區域淋巴結受累/腫瘤侵犯淋巴結外膜——輔助放療淋巴引流區，降低局部復發率

2.轉移性皮膚黑色素瘤的內科治療

（1）免疫治療：延長生存時間，首選靶向免疫檢查點的單克隆抗體。特點是單葯有效率低，療效持久。

（2）小分子靶向葯物治療：BRAF抑制劑和MEK抑制劑

（3）細胞毒性化療治療——不延長生存時間

①單葯化療：達卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇類或亞硝脲類；

②以達卡巴嗪、紫杉醇等為基礎的聯合化療；

③化療聯合干擾素、IL-2等細胞因子的生物化療

4. 提醒：皮膚出現以下五種症狀，警惕是惡性黑色素瘤！

首先了解痣和黑色素瘤~。

痣：為人類最常見的良性皮膚腫瘤，是表皮、真皮內黑素細胞增多引起的皮膚表現。根據痣細胞在皮膚內的位置不同，可將其分為交界痣、混合痣和皮內痣。扁平皮損提示為交界痣，略高起皮損多為混合痣，而乳頭瘤樣皮損和幾乎所有半球狀和帶蒂皮損為皮內痣。

黑色素瘤：通常是指惡性黑色素瘤，由黑色素細胞惡變而來的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。惡性黑色素瘤多發生於皮膚，也可發生於黏膜（包括內臟黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。我國人群好發於肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。

什麼樣的痣會變成黑色素瘤？

只有極少數痣在反復摩擦、反復刺激下，痣細胞增生過於活躍，才有可能會惡變成黑色素瘤。這些容易發生惡變的痣通常個頭會比較大、多生長在易於摩擦的部位（比如手掌、腳底、外陰、肛門等）、經常被太陽光暴曬。如果你身上的痣屬於這一類，那就要多留意了，一旦發現身上的痣突然變大或者突然隆起等異常，要及時去醫院檢查。

黑色素瘤是皮膚癌中惡性程度最高的一種腫瘤，易於轉移、死亡率也很高，大家千萬不能忽視。引起黑色素瘤的原因也比較復雜，除了痣的惡變，種族和遺傳也是很重要的因素，白種人的皮膚很容易受到日光損傷而誘導黑色素瘤，家裡如果有近親患黑色素瘤，那這個人患黑色素的風險也會增大。

如何鑒別痣與黑色素瘤️

主要遵循ABCDE原則：

區別一:黑色素瘤為不對稱，不規則的形狀。而我們身上普通的痣是比較規則的圓形或者是橢圓形。

區別二:黑色素瘤邊界模糊不規則，有的會出現鋸齒狀，而普通痣輪廓明顯。

區別三:黑色素瘤同時包含了黑色，棕色，白色，紅色等多種顏色，而普通痣顏色單一，分布均勻。

區別四:黑色素瘤的面積比普通痣要大，直徑＞6mm,而普通的痣直徑≤6mm。

區別五:黑色素瘤表現為突然變大、破潰、出血、刺痛、周圍出現新生「黑點」等，而普通痣常年維持穩定無明顯變化。

黑色素瘤的好發部位：

白種人淺表擴散型最多見，黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多見。

肢端黑色素瘤：多發生於手指、足趾、腳掌、手掌等部位。

黏膜黑色素瘤：多發生於鼻腔、口腔、食道、直腸等部位，這些部位不容易被發現，也更容易轉移。當黏膜惡性黑色素瘤出現在鼻腔時，會頻繁出現鼻塞、鼻出血、頭疼等情況，發生在口腔的患者會出現口腔潰瘍、吞咽困難、牙列松動等症狀。

黑色素瘤的檢查方法❓

1.皮膚鏡檢查；皮膚科醫生可以依據皮膚黑色素瘤的皮膚鏡特徵，初步對可疑的皮損進行判斷，為臨床活檢和治療提供依據。

2.病理檢查主要通過細針穿刺，取出部分病變組織，通過病理顯微鏡觀察是否有惡性黑色素瘤腫瘤細胞，由病理科醫生最終確診。

3.影像學檢查括：超聲,CT,磁共振（MRI）,核醫學（PET-CT、PET-MRI）。

黑色素瘤的治療流程❓

手術切除：早期可以通過外科手術切除腫瘤

（一）明確診斷及分期

痣和色素斑有惡變傾向時，立即完整切除（切緣一般1-3mm），根據病理報告，確定腫瘤分期。

（二）前哨淋巴結活檢（SLNB），確定有無淋巴結的轉移。

（三）原發腫瘤的擴大切除術，根據病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除的范圍。

（四）區域淋巴結清掃，SLNB或淺表淋巴結B超證實有淋巴結轉移的患者應行區域淋巴結清掃。

（五）根據分期決定下一步治療方案。

1、如果手術能達到無瘤狀態，應行手術清除所有病灶。

2、如果手術不能達到無瘤狀態，則不宜行手術，而應行全身治療。

全身治療：

放療：黑色素瘤對放療不敏感，但在骨轉移、腦轉移、淋巴結清掃後殘留或復發和頭頸部mm患者（特別是鼻咽MM）。

化療： 晚期黑色素瘤預後差，以個體化的綜合治療為原則。

單葯：達卡巴嗪（主導葯物）、替莫佐胺、鉑類、 長春花鹼、紫杉醇（PTX）、福莫司汀。有效率均低於20％。

聯合用葯：與單葯相比，療效無明顯增加。