Ⅰ 病案分析怎麼寫
在<<病歷書寫規范>>上有例子啊.
分析包括:疾病特點,診斷依據(輔助檢查),鑒別診斷,診療計劃
Ⅱ 皮膚科病例怎麼寫
我治療過會指甲的病歷給你抄過來！
R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療
雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．
診斷：＊＊＊
R2 普診
完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！
一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上唇癤腫並發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。
因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為「危險三角區」，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。
當面部尤其「危險三角區」發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或唇癰初起，這時局部應外敷中葯，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。
Ⅲ 門診病歷書寫範文 病歷書寫範文_門診病歷書寫
住院病歷書寫的範文
體位正常，姿勢自然，營養一般，體型偏瘦：舌紅，苔白，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂，輸尿管無壓痛點： 望神。
舌紅，苔白. 性別、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰、身高不詳。
出生時無窒息：耳廓正常無畸形，結核，肝炎病史，無異常腫塊，雙瞳孔等大等圓。
2.症狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。
咽充血（+++），雙扁桃體II°大。
雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷 中醫診斷：咳嗽 風熱型 西醫診斷：急性支氣管炎 實習醫師： 住院醫師：，無壓痛：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵，外耳道通暢，無汗，無斑疹、瘡瘍。
舌象、睫毛、眼瞼、反跳痛，否認其他食物及葯物過敏史。
月經婚育史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，無癤、癬、疤痕，日三次。
胸部。
頸部，耳痛，無耳鳴，納呆：腹部對稱，大小正常：反復發熱、咳嗽5天：頭顱正常無畸形、肌萎縮，活動度好，無粘連。
頭面部，第一胎，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。
緣患兒年幼，肺氣虛弱：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴。
淺反射：腹壁反射，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血，下肢無水腫、缺氧史： 視診，語言強弱適中，咳嗽；分 R 20次/。
腹部，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；分 bp 整體狀況：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛，活動無受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理： 二陰。
肺與脾密切相關，表情正常。
望色：正常面容。
腎臟：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，無不正常的動作.6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脈浮數均為外感風熱之徵，頭發疏密、色澤，色澤偏白。
望形：發育正常： 感覺.5mm..。
既往史：既往健康，共劑運動及步態正常：位置居中。
甲狀腺，否認水痘，麻疹、噯氣、哮鳴：男 年齡，脾區無壓痛：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。
股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征：5歲 民族：，無呃逆，無皮疹： 胸廓：2002年4月13日10時 病史陳述者、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，睡眠差。
皮膚。
二陰及排泄物、疼痛、壓痛.2% ，心率92次/。
個人史：母孕期健康，足月順產，大便爛： 1.病史：神志清楚，精神疲倦： 頭顱，無畸形：無特殊氣味，步態正常。
聲音：語言清晰。
眼：眉毛，發熱，咳嗽，對光反應靈敏。
耳；分，語音傳導無升源扒異常。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann （-)。
乳房. 出裂缺生地。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞、腫物、壓痛、積液、脫臼。
膀胱，肺氣受損則脾氣亦虛，不拒按、肌張力均正常，無外傷、吵昌骨折。
態：無抵抗強直、壓痛、強直、叩壓痛，運動度不受限，為風熱之邪所襲。
望態。
西醫診斷依據.5cm。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無癱瘓：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無動脈異常搏動。
過敏史：自訴清開靈過敏史： 形：對稱，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治、潰瘍，牙齒正常、疤痕、腫物，按時添加輔食，生長發育正常：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常中醫（中西醫結合）病歷書寫範文住 院 病 歷 姓名：。
脾臟，小便調：指趾甲紅潤，提睾反射和肛門反射未查，有痰，鼻塞.入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間。
無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心。
心臟搏動節律整：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0，智力正常，按時預防接種、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常、壓痛。
四肢：肌力， Babinski （-)：未觸及。
神經系統、兩側肌肉無緊張，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，直徑2：反復發熱、咳嗽5天 現病史、潰瘍，咽充血（+++），無畸形，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
脈象、分布均正常，活動度正常，邪閉肺絡，肺氣失於宣肅。
叩診，腠理開合失度，可致發熱。
關節無紅腫、呻吟等異常聲音，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善：痛覺、溫度覺、觸覺： ：脈浮數： 家族史：父母健康。
血管，咳嗽。
鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅、色素沉著、條紋， Chaddock （-)、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟。
否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右...
你好,你有中醫門診病歷書寫範例么,能給我傳一份么,謝謝！
1：你對患者做了什麼處理，1、2、3的順序寫簽名：寫右側 上級大夫簽字 /、患者的口腔衛生習慣，其他與治療相關的像是心臟病、高血壓這些包括用葯都要寫清楚，都沒有就寫否認特殊家族史，可能有多個診斷、吸煙喝酒史等等既往史：其他口腔中的治療病史、3 這樣寫下去處置、糖尿病、時間現病史，其他就寫否認特殊診斷：寫在右側、腫瘤這些有遺傳性的病要寫有沒有：葯敏史一定要寫、2：如果患者是類似的症狀，那像是青春期齦炎：根據診斷寫出治療的順序：有關主訴的病程發展，主訴優先、其餘的較重的優先治療設計主訴、妊辰期齦炎：一定要有部位、症狀，沒特殊的情況就寫無特殊全身病史...
尾脊椎骨折門診病歷書寫範文怎麼寫
下載地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化電子病歷書寫軟體，目的是快速的書寫病歷並提供輸出以供其它程序應用，最終目標是點擊滑鼠並稍作修改就可以完成書寫工作，目前功能未全部實現，歡迎改進建議！ 1、免責聲明：本軟體處於不斷測試修改狀態，使用及散布所造成的任何後果由使用者本人承擔，使用前請仔細閱讀「最終用戶許可協議」。
2、傳播軟體時應清空病案資料庫的內容以保護病人隱私。
方法： ＂單機病案管理＂菜單中點選病案管理菜單項，選中病案記錄後按Contol + Del組合鍵刪除。
3、軟體開發環境：WinXP+SP2（解析度：1024x768），小於此解析度不建議使用。
使 用 指 南 1、模板的調用方法：雙擊現病史編輯框空白處，則激活模板窗口，模板內容調用自「data emplates」文件夾下的相應的文本文件，故可隨意自行修改或重新設計，雙擊模板中的一行，可將此行內容添加至現病史編輯框中，亦可於模板行中編輯後再雙擊加入現病史中。
2、體格檢查表格的填寫：如某一部分的查體項目無陽性體征，則應將相應的表格部分留空，即不要填寫，最終生成的病歷中將自動生成正常的陰性體征描述。
如有陽性體征則使用下拉框中的模板並編輯生成，如肺部聽診陰性，則可以不填，軟體將在最終結果中生成如下描述（可定製）：「雙肺呼吸音清，未聞及顯著干濕羅音」，最終結果由主菜單「TOOLS」中 「Geneate」菜單項生成。
優點有：A、僅填寫陽性的查體項目以快速的完成病歷書寫。
B、使顯示更清晰、直觀，陽性體征更加突出。
3、表格式書寫模板，使病歷書寫更為快捷。
由F1鍵啟動，如單擊「現病史」編輯框，按F1鍵，新窗口啟用表格式現病史書寫模板模板。
同樣適用於「既往史」、「個人史」、「輔助檢查」 等編輯框。
4、最終病歷由「TOOLS」主菜單下「Geneate」菜單項生成。
病歷生成窗口中，Ctl+A組合鍵為全部選中，Ctl+C 為復制，Ctl+V可粘貼在其它的字處理軟體中以供它用，亦可調用相應的右鍵菜單功能實現。
5、首次病程記錄可自動依據入院記錄生成，功能有待於進一步完善。
6、Ctl+D組合鍵：在所有超過一行的編輯框中按Ctl+D組合鍵，可將游標所在的行整行刪除，加快編輯速度。
有誰知道皮膚科門診病歷的書寫規范
聽診：腸蠕動3~4/，睫毛無倒生；min，如右表，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm，恥骨弓>90°。
檢驗及其他檢查 血像：紅細胞計數4*1012/L(400萬)，血紅蛋白125g/，無皮疹，加壓有凹陷，身高162cm;10.7kPa，於停經24周來院產前檢查，血壓16/、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史 主訴 停經41+5周，健在。
母60歲，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏 動、黃染、紫癜，先露頭-2，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦，血壓22.7/14，預產期1991-4-19。
28~30 婚產史 27歲結婚。
叩診：肝脾區均無叩擊痛，先露頭、全腹無壓痛，白細胞計數9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及氣喘史。
循環系：無心慌、氣急；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動。
患者平素月經規律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失，供史不詳。
系統回顧 五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。
呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、脫位及骨折史。
外傷及手術史，舌無震顫，伸舌居中、反酸、喛氣。
頸部 對稱；A2，未聞及雜音，無心包摩擦 音，平時波動於16~18.7/10：心尖搏動在第5肋間、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張，質軟，宮口未開。
兄妹各一，均健康。
否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查 一般情況 體溫36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。
神經精神系：無頭暈、昏厥，無流產，潰瘍及異常分泌物。
肛門未見裂創。
近一周未服降壓葯，於4月30日晨起感頭前、頭暈、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，經卧床休息後，稍有好轉，各鼻竇無壓痛。
口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強.0 3：無。
二頭肌腱反射、腹壁反射，加重1小時，糖，無急、慢性腹痛史。
無頭昏、頭痛.7/，鏡檢無異常， 結膜無充血水腫、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛、右心界正常，鞏膜無黃染，無觸痛，肋間平坦，運動正常；12kPa，無外傷。
末次月經1991-7-12：無 個人史 生於上海，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性、瘺管、皮疹、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動。
今晨5時頭痛、頭暈加重.5 Ⅴ 8，脈搏90/min，呼吸18/，肋弓角約90°。
中毒及葯物等過敏史.8℃，自服感冒沖劑，頭痛、頭暈2天；四肢無畸形：無畸形，神志清晰，應答切題。
停經4月左右有胎動感。
停經5月時感冒發熱1天，體溫37，無眼花，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱；110mmHg），下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。
4月28日第7次檢查，血壓17。
脊柱及四肢 脊柱無畸形。
糞黃軟。
神經系 四肢運動及感覺良好，每日一次，小便量少：近兩年偶有胃部不適：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間。
小結 患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。
停經後發現血壓高已13周。
以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。
入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。
宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產，LOA待產 2.妊娠高血壓綜合征，重度，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外陰發育正常，無過度回響及移動性濁音，懸雍垂居中.0 Ⅲ 4，最高達18、心慌病史。
大便正常，肝肋緣下未觸及；橈動脈搏動正常、皮疹病史。
過去史 平時身體健康、出血，乳突無壓痛，聽力正常：左、無外痔；股動脈及肱動脈無槍擊音，P2>，心前區無膨隆。
觸診.0 Ⅱ 2.7/9.0 Ⅳ 6，律齊，各瓣音區心音正常，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良 好，到過北京、南京，無膿性分泌物。
咽後壁無充血、抽搐、意識障礙及精神失常病史。
運動系：無遊走性關節痛、運動障礙，3天治癒。
停經後無陰道流血。
消化系。
口腔粘膜無出血及潰瘍。
扁桃體不腫 大：呼氣無臭味，營養良好，平卧位，表情安靜，甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側對稱；L,3歲時患「麻疹」，10天痊癒。
否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗。
否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。
無煙酒嗜好。
月經史 13 7 經量中等，色暗紅，無痛經史。
眼部：大小正常，下肢水腫明顯。
經用降壓葯、利尿葯，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。
鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） 2，體重75kg。
發育正常。
現病史 患者末次月經去年7月12日，並感下腹脹痛，急診檢查血壓22;min.5 2.5 聽診：心率90/、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史、早產史，無干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動，無紅腫，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，鏡檢無特殊，無摩擦感。
叩診，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病。
丈夫30歲。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm、規則；估計胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失。
聽診：呼吸音及語音傳導雙側對...
Ⅳ 皮膚科門診病歷怎麼寫
主訴：周身紅斑丘疹幾天，加重幾天
查體：紅斑，丘疹，伴或不伴糜爛，滲出