Ⅰ 中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范的住院病歷
第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十八條住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十九條入院記錄的要求及內容：
(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，並結合中醫問診要求，記錄目前情況。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十三條病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十四條病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討論的記錄。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十五條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十八條死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第三十條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。
醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注「取消」字樣並簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
採取中醫護理措施應當體現辨證施護。
Ⅱ 皮膚科疑難病歷討論課題有哪些
皮膚科疑難病歷討論改液課題有疑難病例討論，特殊人群病例分析，診斷技巧討論等。
1、疑難病例討論：介紹一些疑難或少見的皮膚病例，讓學生或醫生們共同探討病因、診斷和治療方法。
2、特殊人群病例分析：介紹一些特殊人群，例如孕婦、老年人、兒童等，分析其褲判皮膚病例，讓學生或醫生們了解不同人核純物群的皮膚病特點。
3、診斷技巧討論：介紹一些診斷技巧，例如皮膚活檢、病理學和影像學檢查等，讓學生或醫生們了解如何准確診斷皮膚病。
Ⅲ 醫共體主要致力於怎樣的目標
一：優質培養「醫共體」內醫務人員業務水平。醫共體醫院需軟硬體齊全、並能獲得長期發展的業務支撐平台，在該平台框架內，醫生可以獲得繼續教育和培訓，可以針對自己執業中遇到的問題、針對某一具體的皮膚病（疑難病例），與醫共體內的專家、教授進行「多點對多點」的會診與討論。
二：提升區域內皮膚病醫院的建設標准。醫共體醫院通過打造一批集醫療、教學、科研、預防、康復、急救為一體的綜合性皮膚病診療平台，將有力提升醫院整體服務水平，以主人翁精神主動地承擔社會責任，為促進全球皮膚病防治事業的發展發揮積極作用。
三：提供皮膚病資源資料庫。藉助網路化自主學習工具，完成皮膚病典型病例病案的自主學習、自主測試的功能。對於疑難皮膚病病例的診治，醫共體內開放數據共享資源。
四：建立標准化、成規模的臨床技能實驗室。皮膚病作為一種臨床較為難以治癒的疾病，醫學研究和臨床技術轉化都需要大量科學實驗的支撐，醫共體將為體系內醫護人員提供大量的臨床醫學教學模擬演練設備，在皮膚病醫學研究、臨床治療技術推廣等領域做出貢獻，提升全球（區域）內皮膚病的治癒率。
五：建設醫療信息網路服務平台。病人的醫囑信息、診斷信息、健康檔案信息、檢測數據等信息，可在醫共體內各醫院單位實現共享。同時，醫共體內成員可利用該平台建立預約掛號、雙向轉診、檢驗、大型設備檢查等綠色通道。
六：重視學科發展和醫葯建設。通過加大對醫院的基本建設、醫學教育、醫學研究的標准服務，醫共體將為醫務人員在醫療、教學、研究各方面的發展、施展才華提供了舞台，促進醫院健康發展。
Ⅳ 皮膚科護士主要幹嘛
皮膚科護士工作職責：
1、在護士長領導和護師職稱以上人員的指導下進行工作。
2、嚴格執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，准確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止缺陷事故的發生。
3、做好患者的基礎護理和心理護理。經常巡視病室，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況須及時報告。
4、認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、葯品的准備和保管工作。
5、配合醫師進行診療工作，負責正確採集患者各種檢查標本。
6、參加本科組織的護理查房、會診和病例討論，努力提出高業務水平。
7、自覺提高護理技術操作水平，做到准確熟練而精細醫學|教育網|搜集整理。
8、協助本科室護理科研、教學和技術革新活動。
9、指導護生和護理員、衛生員的工作。
10、在護師以上人員的指導下，正確運用護理程序，參與患者健康教育活動。
11、維護病室秩序，辦理入院、出院、轉科、轉院手續以及消毒隔離工作。
皮膚科一般護理常規， 按疾病護理常規，注意全身病情變化外，外用葯者須經常注意其敷料狀況，有無過敏、刺激或吸收中毒等情況，應及時處理並報告醫師，患者衣服被單如有沾污浸濕，應及時更換，必須注意飲食護理。
1. 按一般疾病護理常規。
2．協助患者剪短指甲，並囑避免搔抓及用熱水肥皂燙洗。
3．如對患者沐浴、理發，應按醫囑執行；如無特殊醫囑，可按一般規定進行。
4．除隨時注意全身病情變化外，外用葯者須經常注意其敷料包紮是否妥善舒適，有無過敏、刺激或吸收中毒等情況，應及時處理並報告醫師。
5．皮膚科病房宜用深色內衣及床單。患者衣服被單如有沾污浸濕，應及時更換。
6．某些飲食可誘發或加重皮膚病，故必須注意飲食護理，皰疹樣皮炎禁食谷膠食物，濕疹、皮炎等過敏性疾病應注意魚、蝦、濃茶、酒和辛辣刺激食物的影響。
7．光敏性皮炎、紅斑狼瘡、皮肌炎、著色干皮病、卟啉病等病須防止日光和紫外線照射，個別敏感者甚至應避免強人工光線的照射。
8．葯物性皮炎患者應建立葯物禁忌卡，仔細告訴其不能使用的葯物。