『壹』 求腋臭的病歷！！！
腋臭病例. 患者，（男女），X歲，X人。主訴:自發育起，漸聞腋窩部散發異臭味，漸後惡味刺鼻。曾用多種方法治療均不滿意。得知我院皮膚科微創治療腋臭腋汗症治療腋臭腋汗症效果極佳前來我院，在我院行微創介入治療，不需住院，無痛苦，治療時間30餘分鍾左右，隨治隨走，日常生活正常，一周後全愈，無明顯瘢痕，腋下無異味排汗正常，喜極而泣，一年後回訪無復發。
『貳』 感染科病例大範文（肺結核，肝病等）
我從小愛好醫學，因此我在新華書店將所有的醫學書看了，並進行研究分析。發現肝炎病是騙人的，這是國際上的錯誤。我因給人治病不要錢，所以我要找工作，我認為醫生的工作是聖神的，做好事就要做到底，減輕病人的痛苦，花很少的錢就能把病治好，有好多人體檢得出有乙肝病，需要吃葯治療，而者久治不好。結果錢都花了，他肝功能還是不好，就問我，我給他們解釋了我研究的，叫他們去找醫院理論，結果醫院說也許是我們弄錯了重新查一次 ，一切正常。我找工作需體檢，結果谷丙轉氨酶256；穀草轉氨酶357；等都不正常，醫院說是早期肝癌，需吃葯，不吃就死定了，必須住院，2000元費用。我就跟他們理論，把我研究的全部說給院長聽，我又問了上海醫院；蘇北人民醫院團；蘇州人民醫院等地方。他們對肝炎沒有好的解釋，說不出理由，只是說這肝功能檢查是國家批準的，進口的，具體理論不清楚，不管是研究生還是本科生都解釋不了肝炎是什麼意思，都說肝炎經世界組織認可了，具體不清楚。我之前寫過一篇談目前血壓表不準確，上面寫了人體各種血管的分布，肝不屬於造血系統。肝炎病，因我不相信，所以我天天去醫院找他們理論，結果醫院說老爹，你重新檢查一次，結果一切正常，肝癌就好了。我找到了工作，六年了我一切正常。下面我來分析肝炎病 。 1.血液只能存活在真空里 當我們人的皮膚出血時，血液與外界的空氣相接觸後凝固死亡。我做過實驗將血液放在真空的試瓶里，血液幾年都不會死亡，我估計幾萬年都不會死亡。這證明了人的血管里空氣越少越好，最好沒有空氣，血液就不會死亡。這就證明了血液細胞只能存活在沒有空氣的條件下。我做過好多試驗，將真空試瓶里的血液打入氧氣或空氣，結果血液細胞全部死亡凝固，打入氮氣血液細胞就不會死亡，這是為什麼呢？這證明了血液里空氣或氧氣是很少的，最好沒有。2.病菌能在沒有空氣的情況下存活嗎？ 當我們做實驗，將黴菌放在真空的是管里，沒多長時間就死了。 在沒有空氣的情況下，會有什麼病菌嗎或是什麼甲肝；乙肝；丙肝等病菌。只有某些氣體含量招標，也就是毒氣中毒，引起血液細胞死亡，而產生局部腫瘤。也有是吃的食物的細胞不適合人的血液細胞，導致人的血液細胞死亡，也就是食物中毒。我看過世界各國的醫學錄像，見動脈血管理的血是氣體；靜脈血管和肺動脈血管里的血是氣液體；肺靜脈血管里的血壓是液體。請問有什麼病毒能變成氣體嗎？3.肝屬於消化系統 我看過醫學方面的書，得知肝是屬於消化系統的一部分，有解毒排毒功能。當人吃食物之後經胃消化到肝里解毒排毒，排出的成分經膽汁從大便里排出，膽汁就是用來控制大便的次數，所以肝不好，膽就不好，肝裡面的代謝的成分須經膽汁從大便里排出，所以肝屬於消化系統。 4.肝不造血怎麼化驗血液是肝功能？ 肝不屬於造血系統，怎麼化驗血液是肝功能。而者抽血化驗，是從肺靜脈血管里抽出來的。怎麼抽肺靜脈血管里的血液來化驗，是肝功能。我們在高中里學過骨髓造血，沒有學過肝造血。乙肝；甲肝等都是外國人研究的，大概是德國和義大利，我來說一下外國人高自殺，我們也跟著自殺，我在化工廠做過，這些葯都是有毒的，正常人吃了都接受不了，有病的人更加接受不了，加重肝的負擔，還有血液里的中性粒細胞的負擔。中性粒細胞也是殺菌毒的。過分使用化學葯物，會使血液細胞死亡導致病情加重。如果肝疼痛，這是吃了食物引起的食物中毒，而引起肝部細胞死亡，因為肝是解毒的，所以要是吃西葯，因西葯都是些毒，好人吃了都會引起肝疼痛，如果肝有問題，更不能用西葯。否側會加重肝的負擔，根據我的研究，肝疼痛不超過七天，我的肝也疼通過，我沒有去醫院，只是吃了些硫酸鎂沖茶喝，吃了些環丙沙星，和谷維素香蕉，增加大便的次數，堅持七天，到第八天，疼痛就減輕了，第九天就好了。例如我們的肝疼痛，不要亂檢查，論吃葯，這是不行的。因為某些醫檢設備是外國人造的。假如它是殺人武器你也去檢查。得用中國人自己造的醫檢設備，檢查看是某種細胞的死亡，只要控制這種細胞死亡就行了。多喝水，讓死亡的細胞從身體里排除。問題嚴重的，大量細胞死亡產生的血管腫瘤，我們應該研究出讓這種細胞復活的活性菌。向美國造出了讓凝固的細胞復活的活性菌溶液。還有一種能讓停止跳動的心臟復跳，這種活性菌個厲害嗎？可惜美國人沒有公開在網上，否則就不會出現癌症。都可以治好。美國人研究的活性細胞在動物身上以獲得成功。5.肝炎病毒是錯誤的說法根據我的研究不存在什麼乙肝；甲肝等傳染病。只有某種氣體引起細胞死亡，也有食物中毒引起細胞死亡，而產生各種各樣的癌症。我多年的分析，一般人是不可能死的，除非老死；用葯過多導致死亡；交通以外和被打死。我們人標准歲數可以活到145歲。如果我們可以造出活性細胞能讓器官不會老化，不讓血液細胞死亡，我們甚至還可以增加歲數。美國以研究出能讓老鼠增加八陪的歲數，如果能用在人身上那可不得了。6.我建議國家要廢除肝功能所以根據我的研究，我們中國要廢除肝功能的所有檢查，例如兩對半，三隊半等檢查。不是自己國家研究的就應該廢除。這肝功能，是德國人和義大利人搞的，如果他們搞自殺，我國也跟著去高自殺，根據我上面寫到血管里是真空的，沒有空氣怎麼有病毒，肝是屬於消化系統，不屬於造血系統。當醫生抽血液是從肺靜脈血管里抽出的，怎麼化驗肺靜脈血管里的血液是肝功能。
『叄』 誰有內科各科完整病歷範文啊
（病歷舉例二：完整病歷）
呼倫貝爾市第二人民醫院
住 院 病 歷
科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx
姓名 × × × 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未
籍貫 X X X 自治區（省、市） X X X 旗（縣） 民族： X X
工作單位或地址 X X X X X X 職業 X X X
入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分
病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： X X X過敏
主 訴：
現 病 史：
既 往 史
個 人 史
婚 姻 史
家 族 史 (以上項目與住院志相同)
系 統 回 顧
呼 吸 系 統 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。
消 化 系 統 有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。
內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無
性格、體重、毛發和第二性徵改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。
神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力
障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外
傷、骨折史等 病史。
呼倫貝爾市第二人民醫院
病 歷 續 頁
科別 XXXX 住院號 XXXXXXXXXXXX
體 格 檢 查
T:XX.x0C, P:XX次/分，R：xx次/分，BP：xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、
強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），
神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合
皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，
有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；
如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動
性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。
眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），
角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），
扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）,
咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
頸 部:是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫
塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部:胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），
有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
肺臟: 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁
呼倫貝爾市第二人民醫院
病 歷 續 頁
科別 XXXX 住院號 XXXXXXXXXXXX
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩
擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）
和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，
並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：
右側（cm） 肋間 左側（cm）
XX Ⅱ XX
XX Ⅲ XX
XX Ⅳ XX
XX Ⅴ XX
鎖骨中線距前正中線 XX cm
聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔
馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包
摩擦音。
周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、
靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。
觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大
小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應
測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左
葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有
無壓痛和搏動。腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
第 3 頁
呼倫貝爾市第二人民醫院
病 歷 續 頁
科別 XXXX 住院號 XXXXXXXXXXXX
叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，並註明相
關情況。如為女性患者而又必需做婦科檢查時，男醫師檢查必
有女醫護人員陪同。
脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。
四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或
肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
神經系統：生理反射：腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，
膝腱反射，跟腱反射。
病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。腦膜刺激征：頸項強直，布
魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 必要
時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等。
實 驗 室 及 特 殊 檢 查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查
地點及日期；病理檢查、影像檢查應註明相應的檢查號。
摘 要
將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料綜合摘要，重點突出陽性
發現，以提示診斷的根據。
初步診斷：按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診
斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上
級醫師審閱、修改後簽名。
（完）
第 4 頁
『肆』 中醫病歷書寫範文
姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
『伍』 急求大病歷範文
1）一般項目：
籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急症或重症應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。
●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史
●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。
●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為「對青黴素過敏」
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
「16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。」
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，齶垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
————————————————
右cm 肋間 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________
聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應注意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平卧及側卧時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部點陣圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫「診斷」。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。
『陸』 急求中醫門診病歷範文一份（內容完整版）
住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女來源：考試大
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
入院時間：2002年9月8日 病史採集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。來源：考試大
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg來源：考試大
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。來源：考試大
胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。
神經系統：未見異常。來源：考試大
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛；濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
西醫診斷依據：
１．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統症狀，有發熱、畏寒等全身症狀。
２．體征：體溫達38.4℃。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
３．.實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
４．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：來源：考試大
中醫診斷：淋證—熱淋
西醫診斷：急性腎盂腎炎來源：考試大
治則：清熱利濕通淋
方葯：八正散加減：
扁蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
『柒』 皮膚科病例怎麼寫
我治療過會指甲的病歷給你抄過來！
R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療
雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．
診斷：＊＊＊
R2 普診
完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！
一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上唇癤腫並發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。
因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為「危險三角區」，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。
當面部尤其「危險三角區」發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或唇癰初起，這時局部應外敷中葯，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。
『捌』 病歷範文
病人資料
王某，女性，29歲，財務主管。
關節疼痛1周，顏面紅斑3天入院。
病人2周前感冒後出現腕，膝關節疼痛，3天前外出經曬後出現面部紅斑，即來就診。門診行相關檢查後擬診SLE，入院治療。
既往有對日光過敏史，未服用過敏葯物，2周前患感冒。家族中無SLE病人。已婚未育，採用安全套避孕。
生活習慣與自理程度：生活自理，有引用咖啡的習慣。
心理社會評估：收入高。結婚3年，未生育，丈夫在國外學習，現住娘家。因面部紅斑影響外表，羞於見同事。對SLE的治療，預後和對生育，工作的影響較關心，希望只詳細情況。
身體評估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部雙頰及鼻樑部分呈蝶形紅斑，口腔黏膜無潰瘍。腕膝關節有壓痛，無關節畸形。心肺無異常發現。
輔助檢查抗核抗體（+）抗雙鏈DNA（+），補體C3含量降低，血沉增快，白細胞記數和血小板減少。
診斷：系統性紅斑狼瘡。
目前治療：潑尼松60mg，每日一次，口服，氯喹軟膏外塗抹。
護理診斷和護理目標
（一）皮膚完整性受損
與皮膚炎性反應有關。
1診斷依據各觀資料：面部雙頰及鼻樑部位呈蝶形紅斑。
預期目標 病人皮膚黏膜無破損，潰瘍和繼發感染。
（二）疼痛
與關節炎症反應有關
1診斷依據
主觀資料：腕膝關節疼痛。
客觀資料：腕膝關節壓痛。
預期目標 病人主訴疼痛減輕或消失。
（ 三）知識缺乏
與病人對SLE疾病，治療方案和自我保健等相關知識的信息來源缺乏有關。
1診斷依據
主觀資料：希望知道有關SLE的治療，預後，和對剩餘，工作的影響等的知識。
客觀資料：沒有有關SLE的治療，預後，和對剩餘，工作的影響等的知識。
預期目標 病人初步了解本病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健措施。
護理措施
對皮膚完整性受損護理1告訴病人保護皮膚黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接觸冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房應拉上窗簾，避免直射陽光，不用紫外線消毒，溫度保持在25~28℃，用自然風。
關於疼痛的護理1觀察疼痛的部位及性質。
2協助病人維持正確的體位和姿勢。
知識缺乏1告訴有關誘因和控制疾病的基本知識
2知道病人休息和活動，活動期需卧床休息，保證睡眠，緩解期逐步恢復鍛煉，病情完全穩定後，可參加文娛活動或輕工作。3知道避孕和生育
4告知治療方案，激素的不良反應和觀察方法，鼓勵堅持長期服用。
護理評價
病人面部皮疹范圍縮小，無感染。腕膝關節疼痛減輕或消失，關節活動正常，病人初步了解疾病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健。
（護理措施可以按著課本往下寫分成一般護理，症狀護理，葯物護理，特殊治療護理，心理護理，健康教育，然後護理評價）這就是論文的模式
『玖』 皮膚科門診病歷怎麼寫
主訴：周身紅斑丘疹幾天，加重幾天
查體：紅斑，丘疹，伴或不伴糜爛，滲出